نکروز چیست؟ – به زبان ساده + انواع و نحوه درمان

نکروز نوعی مرگ سلولی گسترده است که منجر به از بین رفتن کامل ساختار و عملکرد بافت یا اندام می‌شود. نکروز یکی از مکانیسم‌های سازگاری بدن برای پیشگیری از گسترش آسیب‌های ایجاد شده به‌وسیله عفونت‌های باکتریایی، جراحت‌های فیزیکی و ترکیبات شیمیایی محیط است. در این مطلب از مجله فرادرس توضیح می‌دهیم انواع نکروز چیست و بافت نکروزی چگونه درمان می‌شود.

نکروز چیست ؟

در مطالب قبلی مجله فرادس ساختار بافت و تغییرات پاتولوژی آن را با جزئیات توضیح دادیم. نکروز یکی از انواع مرگ بافت‌ها بر اثر آسیب‌های فیزیکی، کاهش جریان خون بافت، مولکول‌های شیمیایی (ترکیبات سمی محیط و سمیت دارویی)، پاتوژن‌ها (باکتری، ویروس و قارچ‌ها) و واکنش‌های سیستم ایمنی (پاسخ التهابی و خودایمنی) بدن است. بر اساس تعداد سلول‌های از بین رفته و نوع بافت این آسیب ممکن است برگشت‌پذیر یا غیرقابل برگشت باشد. چند تغییر اصلی در نکروز منجر به از بین رفتن ساختار و عملکرد بافت می‌شود.

فیلم آموزش مقدماتی فیزیولوژی Physiology – به زبان ساده

کلیک کنید

• نکروز بافت با به هم ریختگی غشای سلولی شروع می‌شود. در این شرایط ورود مایع میان‌بافتی به سیتوپلاسم با تغییر فشار اسمزی، پاره شدن غشای اندامک‌ها و غشای پلاسمایی همراه است.
• پاره شدن غشای لیزوزوم و آنزیم‌های هیدرولازی (به ویژه پروتئازهای کاتپسین) منجر به هیدرولیز پروتئین‌ها، DNA و RNA سلولی خواهد شد.
• پاره شدن غشای پلاسمایی و ورود ترکیبات درون سلول به مایع میان‌بافتی منجر به تحریک سلول‌های اطراف، ترشح فاکتورهای پیش‌التهابی، تجمع فاگوسیت‌ها در بافت و فاگوسیتوز سلول‌های مرده می‌شود.
• افزایش مایع درون میتوکندری منجر به از بین رفتن کریستاها و مهار زنجیره انتقال الکترون در این اندامک می‌شود. در نتیجه تولید ATP سلول کاهش و رادیکال‌های آزاد افزایش می‌یابد. رادیکال‌های آزاد اکسیداسیون اسیدهای چرب و به هم ریختن ساختار را افزایش می‌دهند. به علاوه میتوکندری‌ها اطراف هسته سلول جمع می‌شوند و تغییر نفوذپیذری غشای آن سبب ورود آنزیم‌ها به سیتوپلاسم می‌شود.
• به دلیل کاهش تولید ATP سلول از اسید لاکتیک برای تامین انرژی استفاده می‌کند. ترکیبات حدواسط این مسیر با کاهش pH دناتوره شدن پروتئین‌ها را افزایش می‌دهند.

انواع نکروز

آسیب و مرگ سلولی نکروز ممکن است ساختار و عملکرد بخش زیادی از بافت یا کل اندام را به دلیل عفونت‌های شدید، ایسکمی و واکنش‌های التهابی تغییر دهد. تغییرات مورفولوژی بافت‌های نکروزی بر اساس عامل القاکننده آن و نوع بافت متفاوت است و به نکروز انعقادی، نکروز مایع‌کننده، نکروز گانگرنی، نکروز پنیری، نکروز چربی و نکروز فیبرینوئید تقسیم می‌شود. در ادامه توضیح می‌دهیم تغییرات مورفولوژی و علت نامگذاری انواع نکروز چیست.

نکروز انعقادی

نکروز انعقادی یا ایسکمی به دلیل کاهش جریان خون (کاهش اکسیژن) بافت و در تمام اندام‌های بدن به جز مغز ایجاد می‌شود. این نکروز با افزایش دمای بافت نیز ایجاد می‌شود. از همین روش برای از بین بردن سلول‌های سرطانی با استفاده از امواج فراصوت استفاده می‌شود.

دناتوراسیون پروتئین‌ها به دلیل کاهش شدید pH عامل اصلی این نوع مرگ سلولی است و تجزیه آنزیمی نقش بسیار کمی در ایجاد آن دارد. به همین دلیل ساختار اصلی بافت چند روز پس از نکروز انعقادی حفظ می‌شود.

در این نکروز نوتروفیل‌ها و ماکروفاژهای خارج شده از مویرگ بقایای سلولی را تجزیه می‌کنند. سلول‌های مرده این نکروز زیر میکروسکوپ نوری و پس از رنگ‌آمیزی، به شکل حباب‌های توخالی و کم‌رنگ (به دلیل تجزیه هسته) دیده می‌شود و بافت گرانولی بین سلول‌های نکروزی و سالم وجود ندارد. در پاتولوژی تشریحی ظاهر بافت نکروز شده بی‌رنگ (بدون خون) است و لایه‌‌ای از مایع ژله‌ای روی آن را می‌پوشاند.

هشدار: مشاهده این عکس ممکن است آزاردهنده باشد.

فهمیدم، می‌خواهم ببینم

این نکروز در کلیه‌ها، قلب و غدد فوق کلیه بیشتر ایجاد می‌شود. نکروز انعقادی میوکارد قلب و بافت عصبی غیرقابل‌برگشت و با تشکیل زخم فیبروزی همراه است و هر چه تعداد سلول‌های ناپایدار (سلول‌های میتوزی) در بافت نکروزی بیشتر باشد، سرعت ترمیم این مرگ سلولی بیشتر خواهد بود.

نکروز مایع کننده

ویژگی اصلی نکروز مایع‌کننده تشکیل بافتی مایع در محل مرگ سلولی است. این مایع به دلیل تجزیه و تغییر ساختار کامل سلول به‌وسیله آنزیم‌های هیدرولازی لیزوزوم ایجاد می‌شود. التهاب ایجاد شده به‌وسیله عفونت متمرکز باکتریایی و بعضی قارچ‌ها دلیل اصلی نکروز مایع‌کننده هستند. مایع نکروزی ایجاد شده ترکیبی سفید و ویسکوز از سلول‌ها، لوکوسیت‌ها و فاکتورهای التهابی است که به آن چرک گفته می‌شود.

سلول‌های گلیا در مغز و فیبروبلاست‌ها در بافت‌های محیطی بدن دیواره‌ای اطراف این بافت مایع تشکیل می‌دهند که به آن کیست (مغز) یا آبسه (بافت‌های محیطی) گفته می‌شود. هیپوکسی بافت عصبی مغز با نکروز مایع‌کننده همراه است.

نکروز گانگرنی

نکروز گانگرنی ترکیبی از نکروز انعقادی و مایع‌کننده است و بیشتر در اندام‌های تحتانی و فوقانی ایجاد می‌شود. در این شرایط کاهش جریان خون و اکسیژن در اندام‌های تحتانی با نکروز انعقادی در چند لایه بافت همراه است. اضافه شدن عفونت باکتریایی به این شرایط با تشکیل چرک (نکروز مایع‌کننده) منجر خواهد شد.

تغییر رنگ پوست (قرمز یا سیاه)، تورم، درد، ترشحات عفونی، جدا شدن پوست از بافت زیری و سرد شدن اندام از علائم نکروز گانگرنی است. برای درمان این نکروز بافت مرده یا کل اندام از بدن جدا می‌شود. این نکروز به انواع گانگرن خشک، گازی، مرطوب، داخلی و عفونت نکروزی تقسیم می‌شود.

• گانگرن خشک: گانگرن خشک نوعی نکروز ایسکمی است که به دلیل کاهش جریان خون در بافت‌ها و در اثر بیماری‌های دیگر ایجاد می‌شود. این اصطلاح برای گانگرن اندام‌های حرکتی و معده استفاده و در اندام‌های دیگر به آن انفارکتوس گفته می‌شود. تصلب شریان، غلظت بالای کلسترول خون، دیابت و مصرف دخانیات احتمال ابتلا به گانگرن خشک را افزایش می‌دهد. اگر گانگرن خشک در مراحل اولیه تشخیص داده شود، می‌توان با با‌یپس یا آنژیوپلاسی جریان خون را به بافت برگرداند. در موارد پیشرفته اگر بافت نکروزی جراحی نشده، خودبه‌خود از بین جدا می‌شود.

• گانگرن مرطوب: گانگرن مرطوب نوعی نکروز مایع‌کننده است که به دلیل عفونت‌های باکتری‌های ایپروژنیک یا گندزا (کلستریدیوم پرفرینجنز و باسیلوس فوزیفورم) ایجاد می‌شود. رشد باکتری‌ها در این گانگرن منجر به انسداد سیاهرگ‌ها یا سرخرگ‌ها، تجمع خون در بافت نکروزی و افزایش سرعت رشد باکتری‌ها می‌شود. به علاوه ورود توکسین‌های باکتری به جریان خون سیستمی با عفونت عمومی بدن همراه است. به همین دلیل گانگرن مرطوب نیاز به درمان سریع دارد که در بیشتر موارد جدا کردن اندام حرکتی از بدن است.
• گانگرن گازی: گانگرن گازی به دلیل عفونت‌های باکتری‌های غیرهوازی محیطی ازجمله کلستریدیوم، باکتریوئیدها و استرپتوکوک‌های بی‌هوازی ایجاد ایجاد می‌شود. این باکتری‌ها از زخم‌های باز پوستی وارد بافت‌های زیری شده و از متابولیسم بی‌هوازی آن‌ها گازهای هیدروژن، دی‌اکسید کربن، نیتروژن و اکسیژن در بافت تولید می‌شود. این گازها به سرعت در بدن پخش شده و نکروز گسترده، عفونت سیستمی خون و شوک ایجاد می‌کند.

نکروز پنیری

نکروز پنیری به دلیل عفونت‌های متمرکز مایکوباکتریوم (برای مثال توبرکلوزیس)، سفلیس و بعضی قارچ‌های خاک ایجاد می‌شود. ماکروفاژهای سیستم ایمنی این میکروب‌ها را از بین می‌برند اما بقایای سلولی به جا مانده گرانول‌های نرم و سفید در بافت تشکیل می‌دهد. به همین دلیل بافت به ترکیب زرد و سفید (شبیه پنیر) تغییر می‌کند. در میکروگراف‌های نکروز پنیری سلول‌های لیز شده به شکل گرانول‌های نامنظم دیده می‌شوند. ساختار کلی بافت در این نکروز برخلاف نکروز انعقادی و شبیه نکروز مایع‌کننده کاملا از بین می‌رود.

هشدار: مشاهده این عکس ممکن است آزاردهنده باشد.

فهمیدم، می‌خواهم ببینم

نکروز چربی

مرگ سلول‌های چربی بر اثر آزاد شدن آنزیم‌های لیپاز نکروز چربی نام دارد. آسیب فیزیکی پانکراس، التهاب پانکراس و آسیب‌های بافت پستان از عواملی هستند که منجر به نکروز چربی می‌شوند. التهاب و آسیب پانکراس با آزاد شدن آنزیم‌ها از این اندام تجزیه لیپیدهای غشایی و اسیدهای چرب سلول‌های چربی همراه است. اسیدهای چرب آزاد شده با یون کلسیم رسوب‌های سفید رنگی ایجاد می‌کند که رنگ بافت را تغییر می‌دهد.

فیبرینوئید

فیبرینوئید، نکروز بافت رگ‌های خونی است که به دلیل رسوب کمپلکس آنتی‌ژن-آنتی‌بادی آزاد شده در پاسخ ایمنی در دیواره رگ‌ها، التهاب رگ و فشار خون بالا ایجاد می‌شود. نواحی نکروز شده بافت زیر میکروسکوپ نوری و پس از رنگ‌آمیزی به شکل نواحی روشن ‌بی‌نظم و شبیه فیبرین دیده می‌شود.

تفاوت آپوپتوز و نکروز چیست ؟

تفاوت اصلی آپوپتوز و نکروز پیام اولیه شروع این دو مکانیسم است. مسیر آپوپتوز به وسیله مولکول‌های داخل سلولی فعال می‌شود و نکروز به‌وسیله پیام‌های خارج سلولی فعال می‌شود. در واقع آپوپتوز یکی از مکانیسم‌های سازگاری بدن است که برای حذف سلول‌هایی با جهش غیرقابل ترمیم DNA، تجمع پروتئین‌های غیرعملکردی، آلوده به ویروس‌ها و سرطانی فعال می‌شود.

فیلم آموزش مقدماتی فیزیولوژی Physiology – به زبان ساده در فرادرس

کلیک کنید

فعال شدن سیستئین پروتئاز کاسپاز اولین مرحله آپوپتوز است. پس از پایان آپوپتوز وزیکول‌هایی از ترکیبات سلولی و اندامک‌ها باقی‌می‌ماند که به‌وسیله سلول‌های اطراف جذب شده یا بدون تحریک پاسخ التهابی به‌وسیله سلول‌های ایمنی فاگوسیتوز می‌شود. اما تغییرات ایجاد شده در نکروز با آزاد شدن ترکیبات سلولی در مایع میان‌بافتی و ایجاد پاسخ التهابی همراه است. هدف هر دو مکانیسم پیشگیری از گسترش آسیب بافت‌ها است. در مطلب زیر از مجله فرادرس مکانیسم کامل آپوپتوز را می‌خوانیم.

نکروپوپتوز چیست ؟

نکروپوپتوز یکی از مکانیسم‌های مرگ برنامه‌ریزی شده سلولی در پاسخ به محرک‌های خارجی است. در این مکانیسم اتصال لیگاند خارجی به گیرنده‌های مرگ به جای کاسپازها، رونویسی ژن‌های سرین/تروئونین کیناز (RIPK3) و پروتئین‌های با دومین کینازی (Mixed Lineage Kinase Domain-Like Proteins | MLKL) را افزایش و زنجیره‌ای از واکنش‌ها را فعال می‌کند. این واکنش‌ها (مثل نکروز) به لیز شدن غشای پلاسمایی و ایجاد پاسخ التهابی منجر می‌شود. مورفولوژی بافت پس از نکروپتوز شبیه بافت نکروزی است.

درمان نکروز چیست ؟

در بخش‌های قبلی توضیح دادیم انواع نکروز چیست و چگونه ایجاد می‌شود. در این بخش روش‌های درمانی این آسیب بافتی را بررسی می‌کنیم. اولین درمان نکروز تجویز داروهای ضدالتهابی است. این داروها با مهار بخش‌های مختلف واکنش التهابی از گسترش مرگ سلولی و آسیب بافتی جلوگیری می‌کنند. این درمان در مراحل اولیه نکروز کاربرد دارد. به علاوه در نکروز‌های عفونی تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها قبل از هر درمان دیگری ضروری است.

فیلم آموزش هیستولوژی و پاتولوژی پایه – آناتومی بدن در فرادرس

کلیک کنید

پس از کاهش التهاب و در نکروز پیشرفته بافت مرده با جراحی و روش‌های فیزیکی، شیمیایی، اتولیز و ماگوت تراپی از بدن جدا می‌شود. به این روش دبرمان گفته می‌شود.

• جراحی: جراحی سریع‌ترین روش برداشت بافت مرده از بدن است که بر اساس شدت نکروز برای جدا کردن بخشی از بافت یا اندام کامل (نکروز پیشرفته) استفاده می‌شود. جراحی روش اصلی جدا کردن بافت نکروزی در اندام‌های داخلی است.
• دبریمان فیزیکی: در این روش بخشی از بافت سالم همراه بافت نکروزی جدا می‌شود. برای دبریکان فیزیکی بافت نکروزی می‌توان گاز استریل مرطوب را روی بافت قرار داد تا پس خشک شدن بافت نکروزی همراه آن جدا شود. یا با کشیدن پد پلی‌استری روی بافت نکروزی، به آرامی بافت مرده را جدا کرد.
• دبریمان آنزیمی: در این روش از آنزیم‌های هیدرولازی بدن یا باکتری‌ها (کلستریدیوم هیستولیتیکوم) برای از بین بردن باقی‌مانده‌های سلولی در بافت نکروزی استفاده می‌شود.
  • آنزیم‌های بدن: این آنزیم‌های اختصاصی عمل کرده و برای درمان بافت نکروزی بدون عفونت و کم‌عمق استفاده می‌شود.
  • آنزیم‌های باکتریایی و گیاهی: کلاژناز، وریداز، پاپایین و بروملائین انواع آنزیم‌های باکتریایی و گیاهی هستند که برای درمان نکروزهای وسیع ایجاد شده از سوختگی و زخم‌های فیبروزی استفاده می‌شوند.
• ماگوت تراپی: در این روش از لاور حشره لوسیا سریکاتا (Lucilia sericata) برای جدا کردن بقایای سلولی استفاده می‌شود. این لاور با ترشح آنزیم‌های پروتئازی فراوان از تجزیه بقایای سلولی در بافت نکروزی مواد غذایی خود را تامین می‌کند.

سوالات متداول

در این بخش به تعدادی از سوالات متداول پیرامون نکروز پاسخ می‌دهیم.

نکروز استخوان چیست؟

نکروز استخوان یا «نکروز آواسکولار» (Avascular Necrosis) از انواع انعقادی است و به دلیل کاهش موقت یا دائمی جریان خون استخوان ایجاد می‌شود. این آسیب در تمام استخوان‌های بدن ایجاد می‌شود، اما احتمال ایجاد آن در اپی‌فیز استخوان‌های بلند به ویژه فمور (استخوان ران)، زانو، تالوس و بازویی بیشتر است. مطالعه مطلب انواع استخوان در مجله فرادس به در آشنایی بیشتر با شکل و بافت استخوان‌ها به شما کمک می‌کند.

آسیب فیزیکی، شکستن استخوان، مصرف طولانی‌مدت کورتیکواستروئیدها، شیمی‌درمانی و پرتودرمانی، بیماری‌های خودایمنی و التهاب پانکراس عواملی هستند که احتمال نکروز استخوان را افزایش می‌دهند. پیشرفت نکروز استخوان منجر به مشکلات حرکتی و نکروز غضروف‌ها می‌شود. این بیماری را می‌توان به کمک تصویربرداری‌های اشعه X و MRI تشخیص داد.

نکروز دندان چیست؟

نکروز یا پوسیدگی دندان به دلیل مرگ سلول‌های پالپ یا مغز دندان (بافت عصبی، خونی و پیوندی) و در بیشتر موارد به دلیل عفونت‌های باکتریایی ایجاد می‌شود. درد (به دلیل آسیب بافت عصبی) و تغییر رنگ بافت دندان (به دلیل تغییر جریان خون بافت) از علائم اصلی نکروز دندان است. پرکردن، عصب‌کشی، کشیدن دندان و ایمپلنت روش‌های درمان پوسیدگی است که بر اساس شدت نکروز انجام می‌شود. پر کردن و عصب‌کشی برای درمان نکروز‌های خفیف تا متوسط استفاده می‌شود. در این روش بافت نکروزی با مته‌های دندانپزشکی خارج و حفره ایجاد شده به‌وسیله پلیمرها یا مواد معدنی پر می‌شود. در نکروزهای شدید کل بافت دندانی خارج می‌شود.