آسیب شناسی روانی و نظام های طبقه ‌بندی اختلال های روانی — از صفر تا صد

اگر بخواهیم در یک جمله روان‌شناسی را تعریف کنیم باید بگوییم روان‌شناسی علم مطالعه رفتار و فرآیندهای ذهنی است که شاخه‌های متنوعی دارد. آسیب شناسی روانی یا روان‌شناسی مرضی (Psychopathology) شاخه‌ای از روان‌شناسی است که رفتارهای بیمارگونه یا نابهنجار را بررسی می‌کند؛ به عبارت دیگر، آسیب شناسی روانی علم بررسی روان‌شناختی افراد مبتلا به اختلال روانی، بر اساس ناهنجاری‌های رفتاری یا رفتارهای ناسازگارانه آن‌هاست. آسیب شناسی روانی به عنوان یکی از پایه‌های اصلی روان‌پزشکی و روان‌شناسی بالینی، دانشی است که اختلال‌های و بیماری‌های روانی را توصیف و طبقه‌بندی می‌کند و به سبب‌شناسی و بررسی علل ایجادکننده اختلال می‌پردازد.

در این مطلب قصد داریم به بررسی سرفصل‌های زیر درباره آسیب شناسی روانی بپردازیم:

• تاریخچه آسیب شناسی روانی
• رفتار نابهنجار و ویژگی‌های آن
• نظام‌های طبقه‌بندی اختلال‌های روانی

تاریخچه و زمینه تاریخی آسیب شناسی روانی

انسان از گذشته تا کنون همواره دغدغه‌هایی درباره سلامت جسم و روان، روابط اجتماعی و جایگاهش در جهان هستی داشته، سؤالات و فرضیات زیادی در این به اره مطرح کرده و نظریاتی هم ارائه داده است. اگرچه علوم و فنون و اطلاعات جدید بسیار کارآمدتر، منطقی‌تر و مؤثرتر از دانش و اطلاعاتی است که در گذشته درباره اختلال‌های روانی و علل ایجاد آن‌ها وجود داشته است، اما بررسی تاریخچه آسیب شناسی روانی خالی از لطف نیست؛ زیرا زمینه شناخت دیدگاه‌ها و نظریات جدید را فراهم می‌کند و اطلاعاتی را در اختیارمان قرار می‌دهد که برای فهم و ارزیابی این علم مفید خواهد بود.

نظریه‌های اولیه و خرافی درباره بیماری‌های روانی

در یونان قدیم علت رفتار نابهنجار و آشفته بیماران روانی را نیروهای ماوراءالطبیعه و جادویی مانند دیو، ارواح خبیث و موجودات شیطانی می‌دانستند. نظریه‌های اولیه درباره اختلال‌های روانی این بود که دیو، جن، شیطان، ارواح شرور یا روح حیواناتی نظیر گرگ، فرد را تسخیر کرده و رفتار او را کنترل می‌کنند. واژه «دیوانه» به معنای «دیوگونه» و «مجنون» به معنای «جن‌زده» هم بر اساس همین باور شکل گرفته است. بر اساس این عقیده، برای درمان بیماری‌های روانی تلاش می‌شد با روش‌هایی مثل شلاق زدن، شکنجه کردن و توسل به سحر و جادو و جن‌گیری، ارواح شیطانی و خبیث از بدن فرد بیمار بیرون رانده شود.

از آنجا که تصور می‌شد دیو و ارواح شیطانی مانند انگل در ذهن فرد ساکن می‌شود و عملکرد او را مختل می‌کند، یکی دیگر از راهکارهایی که برای بیرون راندن ارواح خبیث به کار گرفته می‌شد؛ سوراخ کردن جمجمه بیمار و ایجاد مفری برای فرار اجنه و ارواح بود. یافتن جمجمه‌های سوراخ شده متعلق به دوران باستان گواهی برای اثبات این ادعاست. شواهد یافته شده نشان داده است در این روش به کمک شیء تیزی سوراخی به قطر دو سانتی‌متر در جمجمه ایجاد می‌شد. مطالعات انجام شده روی این جمجمه‌های سوراخ شده نشانگر آن است که با مهارت و دقتی که برای انجام این عمل به کار گرفته می‌شد، هیچ خطری جان بیمار را تهدید نمی‌کرد.

حدود 800 سال قبل از میلاد، در دورانی که ایلیاد و ادیسه به دست هومر خلق شده است، رفتارهای جنون‌آمیز و بیماری‌های روانی به عنوان تنبیهی در برابر نافرمانی خدایان تعبیر می‌شد. در واقع اعتقاد عمومی بر این بود که خدایان بعضی انسان‌های گناهکار را ابتدا دیوانه می‌کنند و سپس جانشان را می‌گیرند. درمان افراد دیوانه در معابدی انجام می‌شد که به «آسکلپیوس» (Ἀσκληπιός) خدای تندرستی اهدا شده بود. این معابد ساختاری هزارتو و مارپیچ داشتند و بیماران روانی در آن رها می‌شدند تا راه بروند و بخوابند تا سرانجام به مرکز هزارتو برسند. عقیده بر این بود که طی این مسیر، آسکلپیوس به خواب افراد دیوانه می‌آید و آن‌ها را شفا می‌دهد.

در قرن‌های بعد این عقیده که بیماری‌های روانی به دست خدایان ایجاد و درمان می‌شود تا حد زیادی از رونق افتاد. در این دوران، فلاسفه به تدریج ناهنجاری‌های رفتاری و اختلال‌های روانی را به عنوان پدیده‌های طبیعی در نظر گرفتند و برای درمان و برطرف کردنشان به دنبال راهکارهای منطقی‌تری رفتند.

نظریه‌های جسمانی درباره بیماری‌های روانی

حدود 400 سال قبل از میلاد، بقراط، اولین پزشک و دانشمندی بود که مداخله خدایان و تسخیر دیوها و ارواح را در ایجاد بیماری‌ها رد کرد و برای اولین بار قاطعانه گفت هر بیماری یک علت طبیعی دارد و با یافتن علت بیماری و برطرف کردن آن می‌توان بیماری‌ها را درمان کرد. به همین دلیل است که بقراط را پدر علم پزشکی می‌نامند. قبل از بقراط اعتقاد رایج این بود که قلب انسان جایگاه زندگی هیجانی و حیات روانی اوست، اما بقراط مغز را به عنوان عامل هوشیاری و فرمانده بدن توصیف کرد و وجود اختلال در مغز را علت بیماری‌های روانی دانست.

او معتقد بود علت حملات صرع هم آسیب‌های مغزی است. بقراط بیماری‌های روانی را به سه دسته «مانیا» (Mania)، «مالیخولیا» (Melancholia) و «زوال عقل» (Dementia) تقسیم کرد و درباره افسردگی، حالات گم‌گشتگی، روان‌پریشی، هیستری و ترس‌های غیرمنطقی که امروزه آن‌ها را «فوبیا» (Phobia) یا ترس مرضی می‌نامیم، نظریاتی را بیان کرد. بقراط تأکید داشت از آنجا که بیماری‌های روانی و آسیب‌های مغزی علل طبیعی دارند، باید مانند سایر بیماری‌ها از طریق روش‌های طبیعی درمان شوند. او و پیروانش برای درمان بیماری‌های روانی روش‌هایی مثل استراحت، حمام کردن و رژیم‌های غذایی خاص را تجویز می‌کردند.

برخی از پژوهشگران غربی نظریه مزاج‌های چهارگانه را به مصر باستان و سپس به بقراط منسوب می‌کنند. در این نظریه اعتقاد بر این است که چهار مایع اصلی به نام‌های «صفرا»، «سودا»، «بلغم» و «دَم» یا خون در بدن وجود دارد و مقدار و نسبت ترکیب این چهار مایع در بدن هر فرد، طبع و مزاج او را تعیین می‌کند. در این نظریه برهم خوردن تعادل این چهار مایع را علت اصلی بسیاری از بیماری‌ها از جمله بیماری‌های روانی و وجود اختلال در رفتار و شخصیت افراد می‌دانند.

طبق این نظریه غلبه صفرا طبع را صفراوی می‌کند و سبب ایجاد اضطراب می‌شود. غلبه سودا مزاج را سوداوی کرده و منجر به افسردگی می‌شود. غلبه بلغم باعث بی‌تفاوتی و آرامش ناشی از مزاج بلغمی مزاجی می‌شود. در نهایت، غلبه دم یا خون هم سبب بی‌ثباتی و خلق و خوی دَمَوی می‌شود که به اصطلاح دمدمی مزاج هم گفته می‌شود.

سایر نظریات اولیه درباره بیماری‌های روانی

سقراط، افلاطون و ارسطو سه فیلسوف بزرگ یونانی دیگری بودند که نظریات سازنده‌ای را درباره اختلال‌های روانی مطرح کرده‌اند. سقراط تعقل را زیربنای سلامت جسم و روح و زندگی سعادتمندانه می‌دانست و به خویشتن شناسی علاقه‌مند. او آموزش از طریق طرح سؤال را جایگزین روش ارائه مستقیم پاسخ کرد. این شیوه که روش «گفت‌وگوی سقراطی» نامیده می‌شود، شیوه آموزشی با ارزش و جزئی از روش علمی محسوب می‌شود و در بسیاری از روش‌های جدید روان‌درمانی از جمله «درمان شناختی-رفتاری» (CBT) به کار گرفته می‌شود.

افلاطون رفتار آدمی را حاصل مجموعه‌ای از فرآیندهای شناختی می‌دانست و معتقد بود اختلال در رفتار و عملکرد هم ناشی از تعارضاتی است که بین عقل و احساس وجود دارد. بر خلاف فیلسوفان و پزشکانی که علت رفتار نابهنجار و اختلال‌های روانی را جسمانی می‌دانستند، افلاطون بر قدرت فکر و عقل تأکید می‌کرد و معتقد بود ذهن تنها واقعیت حقیقی وجود انسان است.

ارسطو هم به طور جامع به تفسیر ماهیت عقل و هوشیاری پرداخت و هیجان‌های آدمی از جمله ترس، خشم، تنفر، حسادت و … را تحلیل و بررسی کرد. ارسطو تا حدی هم پیرو نظریه مزاج‌های چهارگانه بقراط بود و عقیده داشت مزاج گرم یا صفراوی سبب تمایلات عاشقانه و پرحرفی می‌شود و حتی می‌تواند سبب ایجاد تکانه‌های خودکشی شود. او همچنین معتقد بود باید نیروهای گوناگون در بدن متعادل شود تا عقل بر رفتار و عملکرد فرد حکم‌فرمایی کند.

نظریه‌های مطرح شده در سده‌های میانه

ناآرامی‌های اجتماعی حاکم بر جوامع در سده‌های میانه (قرون وسطی) و جنگ و آشوبی که در این دوران برپا شده بود، سبب رواج دوباره بسیاری از باورهای خرافی شد که در گذشته درباره بیماری‌های روانی وجود داشت. با این حال، بعضی از آثار به جامانده نشان می‌دهد در ابتدای سده‌های میانه، کودکان عقب‌مانده و بیماران روانی را در مؤسساتی که در کلیساها قرار داشت تحت مراقبت قرار می‌دادند و پس از بهبودی آن‌ها را به خانواده‌های شریفی که در نزدیکی آن مؤسس‌ها زندگی می‌کردند، می‌سپردند. در این دوره این اعتقاد وجود داشت که موسیقی و رقص سبب ایجاد تعادل شیمیایی در بدن می‌شود و بیماری‌های روانی را شفا می‌دهد.

یکی از افرادی که در این دوران نظریات مورد توجهی در زمینه آسیب شناسی روانی ارائه داد، «آگوستین قدیس» بود. او با وارسی افکار و احساسات از طریق درون‌نگری، بسیاری از فرآیندهای روانی و تعارضات و کشمکش‌های درونی انسان را بررسی کرد و زمینه مناسبی را برای روان‌پویشی و روان‌کاوی فراهم کرد. از این رو می‌توان آگوستین قدیس را پیشگام مکتب «روان‌تحلیلگری» (Psychoanalysis) دانست.

در قرن سیزدهم و چهاردهم، نگرش‌های اخلاقی و انسانی‌ای که نسبت به مبتلایان به اختلال‌های روانی ایجاد شده بود تا حدی از بین رفت و جای خود را به باورهای خرافی داد؛ هرچند کماکان افرادی بودند که با این باورها مبارزه می‌کردند. در این دوران، آسیب‌دیدگان روانی را به دو دسته تقسیم می‌کردند: ابلهان بالفطره و افراد ناقص‌العقل.

ابلهان بالفطره کسانی بودند که از لحاظ ذهنی کم‌توان بودند و از نظر هوشی رشد طبیعی را طی نمی‌کردند؛ اما افراد ناقص‌العقل در بدو تولد نارسایی ذهنی خاصی نداشتند و روند طبیعی رشد را طی می‌کردند، اما در دوره‌ای از زندگی دچار اختلال و بیماری می‌شدند. به عبارتی افراد کم‌توان ذهنی افراد فقیری بودند که از ابتدا فقیر بودند، اما دیوانه‌ها افرادی بودند که ابتدا غنی بودند اما بعدها فقیر شدند. شواهدی هم وجود دارد که نشان می‌دهد در قرن سیزدهم محکمه‌هایی وجود داشت که با انجام معاینه‌هایی برای ارزیابی حافظه، هوش و جهت‌یابی مکانی و زمانی، درباره وضعیت روانی اشخاص اقدام به صدور رأی می‌کرد.

دوره نوزایی و آغاز تحولات دیدگاهی

در دوران نوزایی (رنسانس) اروپا، پزشکی به نام «یوهان ویر» (Johann Veer) یکی از بانیان و حامیان پیشرفت‌هایی بود که در زمینه آسیب‌شناسی و درمان بیماران روانی در حال وقوع بود. او با معاینه‌های دقیقی که روی بیماران روانی انجام می‌داد بسیاری از ناهنجاری‌های رفتاری از جمله روان‌پریشی، افسردگی، پارانویا (بدگمانی)، کابوس‌های پایدار و صرع را شرح داد. او زمان و انرژی زیادی را صرف مشاهده و گفت‌وگو با بیماران روانی می‌کرد، چون معتقد بود بدون داشتن اطلاعات دقیق و کافی نمی‌توان اختلال‌های روانی را بررسی کرد. نتیجه این مشاهده‌ها و تلاش‌ها، او را به این نتیجه رساند که تجربه‌ها و تعارض‌های درونی و وجود اختلال در روابط فرد با دیگران از علت‌های مهم ایجاد اختلال‌های روانی است.

دوره روشنگری و دیدگاه‌های انسانی

در قرن هفدهم «اسپینوزا» (Spinoza) با طرح این عقیده که ذهن و جسم تفکیک‌ناپذیرند، رویکردهای جدیدی را در حوزه روان‌شناسی و فیزیولوژی مطرح کرد. او به این نکته اشاره کرد که فرآیندهای ذهنی و روان‌شناختی اگرچه به شکل مستقیم قابل مشاهده نیستند اما مانند دیگر فرآیندهای مادی و طبیعی اهمیت دارند.

طی قرن هفدهم و هجدهم، هم گروهی که برای بررسی اختلال‌های روانی به دنبال علت‌های جسمانی بودند و هم آن دسته که تجربه‌های درونی و ذهنی را بررسی می‌کردند، به طور کامل این باور را که ممکن است نیروهای ماوراءالطبیعه علت رفتارهای نابهنجار و بیماری‌های روانی باشد، کنار گذاشتند. به این ترتیب در پایان قرن هجدهم، عقاید خرافی به طور کامل جای خود را به منطق، مشاهده علمی و درمان انسانی داد. موارد زیر مهم‌ترین اقداماتی است که در این دوران زمینه مساعدی را برای پیشرفت روش‌های علمی ایجاد کرد:

• پزشکی به نام «فرانتس یوزف گال» (Franz Josef Gall)، مغز افراد را در سنین مختلف بررسی کرد و عنوان کرد که اندازه مغز و رشد روانی با یکدیگر همبستگی دارند.
• پزشکی اسکاتلندی به نام «ویلیام کالن» (William Cullen) به این نتیجه رسید رفتارهای غیرعادی نتیجه نقص‌های دستگاه عصبی است. او از طریق رژیم‌های غذایی، ورزش، حجامت، فیزیوتراپی و فرو بردن بیماران در آب سرد آن‌ها را درمان می‌کرد.
• پزشکی اتریشی به نام «آنتوان مسمر» (Franz Anton Mesmer) از روش‌های مغناطیسی برای درمان بیماری‌های روانی استفاده کرد.
• «فیلیپ پینل» (Philippe Pinel) فرانسوی اولین فردی بود که اصلاحات فراوانی را در مؤسس‌ها محافظت از بیماران روانی انجام داد و آن‌ها را از مکانی با هدف جداسازی و حفاظت جامعه در برابر بیماران روانی، به بیمارستان‌هایی برای کمک به بیماران روانی تبدیل کرد.
• هم‌زمان با پینل، «بنجامین راش» (Benjamin Rush) در ایالات متحده آمریکا پایه‌های اصلی روان‌پزشکی را بنا نهاد؛ اگرچه شیوه‌های درمانی مورد استفاده او مثل حجامت و تنقیه امروزه چندان علمی و کارآمد به نظر نمی‌رسند.

در اوایل قرن نوزدهم پیشرفت‌هایی که در زمینه عصب‌شناسی و فیزیولوژی حاصل شده بود، پیشرفت‌های زیادی را در زمینه آسیب‌شناسی عضوی بسیاری از اختلال‌های روانی به دنبال داشت. عصب‌شناس فرانسوی به نام «ژان مارتن شارکو» (Jean-Martin Charcot) برای درمان بیماران هیستریایی – بیمارانی که یک بیماری عضوی مانند نقص‌های بینایی، تیک یا صرع داشتند اما برای آن‌ها هیچ علت و نقص عضوی پیدا نمی‌شد- روش هیپنوتیزم را به کار گرفت.

«زیگموند فروید» (Sigmund Freud) هم که یکی از شاگردان شارکو بود، ابتدا برای درمان بیماری‌های هیستریک از تخلیه هیجانی طی هیپنوتیزم استفاده می‌کرد اما بعدها به این نتیجه رسید که روش تخلیه هیجانی می‌تواند در شرایط غیر هیپنوتیزمی هم انجام شود. او این روش را «تداعی آزاد» (Free Association) نامید و به این ترتیب مکتب «روان‌تحلیلگری» یا «روان‌کاوی» (Psychoanalysis) را بنیان‌گذاری کرد.

در اواخر قرن نوزدهم رویکردهای رفتاری، شناختی و انسان‌گرایانه هم بنا نهاده شد که هر کدام از منظر خود علت اختلال‌های روانی و روش‌های درمانی مؤثری را ارائه کرده‌اند.

رفتار نابهنجار و ویژگی‌های آن

همان‌طور که از کلمه «نابهنجار» (Abnormal) یا غیرطبیعی پیداست، هر آنچه از حالت طبیعی و استاندارد دور باشد نابهنجار و غیرطبیعی نامیده می‌شود. حالت طبیعی و استاندارد جسم انسان، انسجام ساختار بدن و هماهنگی کنش‌های بدنی است که از طریق ابزارهای دقیق و فنون پیشرفته‌ای که در علم پزشکی به کار گرفته می‌شود مشخص می‌شود. حالت طبیعی و به هنجار روان انسان هم از طریق ملاک‌ها و معیارهایی خاص تشخیص داده می‌شود.

در سطح روان‌شناختی، رفتار نابهنجار از طریق ملاک اجتماعی، ملاک آماری، ملاک میزان سازگاری و چند ملاک دیگر از رفتار به هنجار متمایز می‌شود و ویژگی‌های رفتار نابهنجار هم از طریق همین ملاک‌ها مشخص می‌شود. ویژگی‌های رفتار نابهنجار عبارت ‌اند از:

1. نادر و ناخوشایند

ویژگی‌ها و رفتارهایی که هم از دیدگاه آماری نادرند و هم منفی و ناخوشایند هستند، ناهنجار محسوب می‌شوند. رفتارهایی که نادر هستند و بیشتر افراد جامعه آن را از خود نشان نمی‌دهند، استثنایی به شمار می‌آیند.

برای روشن‌تر کردن این مطلب، بهتر است با استفاده از منحنی توزیع نرمال و ارائه یک مثال بحث را پیش ببریم. اگر بخواهیم میزان ضریب هوشی کل افراد یک جامعه را روی یک نمودار رسم کنیم، با این فرض که میانگین ضریب هوشی افراد جامعه 100 است، نموداری شبیه شکل زیر به دست می‌آید.

همان‌طور که در نمودار هم مشخص است، ضریب هوشی بیشتر افراد جامعه عددی بین ۸۵ تا ۱۱۵ است. هر چه از محدوده میانگین دورتر می‌شویم، تعداد افراد کمتر می‌شود؛ به نحوی که تعداد افراد با ضریب هوشی کمتر از ۴۰ و بیشتر از ۱۴۰ نسبت به جمعیت کل جامعه بسیار کم است. تعداد افرادی که در دو سر منحنی توزیع نرمال قرار می‌گیرند، نسبت به سایر افراد جامعه به طور قابل توجهی کمتر است. اگر ویژگی خاصی که این افراد را از اکثریت جامعه جدا کرده است ناخوشایند هم باشد آن ویژگی نابهنجار تلقی می‌شود، اما اگر ناخوشایند نباشد نابهنجار محسوب نمی‌شود.

مثالی که ذکر کردیم به وضوح نمایانگر این موضوع است؛ ضریب هوشی پایین یک ویژگی منفی و ضریب هوشی بالا یک ویژگی مثبت است؛ بنابراین اقلیتی که ضریب هوشی آن‌ها بین صفر تا ۴۰ است کم‌توان ذهنی و نابهنجار هستند، اما افراد تیزهوش که ضریب هوشی آن‌ها بیشتر از ۱۴۰ است نابهنجار نیستند.

2. متضاد با هنجارهای جامعه

ویژگی‌ها و رفتارهایی که از نظر اجتماعی، فرهنگی و اخلاقی قابل قبول نباشند نابهنجار تلقی می‌شوند؛ بنابراین تعریف، ویژگی‌ها و رفتارها زمانی نابهنجارند که جامعه آن‌ها را ناهنجار بداند. در واقع رفتار طبیعی و به هنجار رفتاری است که اجتماع توقع دارد اما رفتار غیرطبیعی و نابهنجار چنین نیست.

هنجارهای اجتماعی در فرهنگ‌های مختلف متفاوت است و ارزش‌های فرهنگی یک امر نسبی است. حتی هنجارها و ارزش‌های یک جامعه و یک فرهنگ در برهه‌های زمانی مختلف ممکن است تغییر کند. به عنوان مثال امروزه در بسیاری از کشورها ازدواج دو هم‌جنس با یکدیگر امری طبیعی و قانونی است، اما در کشورهای اسلامی، هم از نظر قانونی و هم از نظر مذهبی امری غیرطبیعی، ناهنجار و غیرقانونی است؛ بنابراین در تعیین ناهنجاری‌های رفتاری ملاک فرهنگی را هم باید مدنظر قرار داد.

3. پریشانی و رنج

پریشانی به تجربه شدید عذاب جسمی یا هیجانی گفته می‌شود. برای مثال، بسیاری از رفتارهایی که یک فرد مبتلا به افسردگی حاد از خود نشان می‌دهد نابهنجار است، زیرا در اکثر این رفتارها هیجان غم را به طور شدید تجربه می‌کند، رنج می‌کشد و دچار پریشانی می‌شود.

در این ملاک باید این نکته را در نظر گرفت که تجربه پریشانی و رنج اگرچه شرط لازم برای رفتار نابهنجار به شمار می‌رود، اما کافی و ضروری نیست. در برخی از اختلال‌های سازگار با خود مثل اختلال‌های شخصیت، فرد پریشانی و رنجی را به دنبال رفتارهای نابهنجار و در نتیجه عملکرد غیرطبیعی‌اش تجربه نمی‌کند. علاوه بر این در مواجهه با بعضی از رویدادهای طبیعی زندگی مثل از دست دادن یک عزیز، افراد رفتارهایی از خود نشان می‌دهند که با پریشانی و رنج زیادی همراه است، اما در صورتی که مدت، شدت و فراوانی آن رفتار از استاندارد مشخص بیشتر نباشد نابهنجار به شمار نمی‌آید.

4. تأثیر نامطلوب در عملکرد

یکی دیگر از ویژگی‌های رفتار نابهنجار تأثیر منفی و نامطلوبی است که بر عملکرد فرد می‌گذارد. رفتارهایی که بروز آن‌ها توانایی و عملکرد فرد را از سطح مطلوب یا حتی متوسط کاهش می‌دهد؛ جنبه‌های مختلف زندگی او مثل زندگی شغلی، تحصیلی، عاطفی و اجتماعی را تحت تأثیر قرار می‌دهد؛ و از کیفیت آن‌ها می‌کاهد، نابهنجار هستند.

5. تهدیدآمیز و غیرقابل کنترل و پیش‌بینی

رفتارهایی که امنیت شخص و اطرافیان او را به مخاطره می‌اندازد و ممکن است برای او یا دیگران خطراتی را ایجاد کند، رفتار نابهنجار و غیرطبیعی است. به بیان دیگر رفتارهایی که خشونت‌آمیز هستند، غیرقابل پیش‌بینی‌اند و خارج از مدیریت و کنترل فرد هستند، نابهنجار محسوب می‌شود.

6. ناسازگارانه و غیرقابل انعطاف

همان‌طور که می‌دانیم سازگاری یک طیف است. هرچه فرد بیشتر بتواند بین «آنچه مایل است انجام دهد» و «آنچه محیط اطراف و جامعه انتظار انجامش را از او دارد» تعادل برقرار کند، سازگارتر است. هر چه رفتارهایی که بروز داده می‌شود کارکردی و سازگارانه‌تر باشد، شخص بیشتر می‌تواند به اهدافش برسد، نیازهایش را مطابق با واقعیت‌های محیطی برآورده کند، روابط رضایت‌بخش با دیگران برقرار کند و به بهزیستی و بهروزی برسد. از این رو، رفتار نابهنجار رفتاری است که ناسازگارانه باشد، فرد را از اهداف و ارزش‌هایش دور کند، روابط او را با دیگران مختل کند و به آرامش و رفتار فرد و همچنین جامعه لطمه بزند.

طبقه‌بندی اختلال‌های روانی

همان‌طور که در بخش تاریخچه خواندید، فلاسفه و دانشمندانی که روی بیماری‌های روانی مطالعه می‌کردند، بیماری‌ها را بسته به علل و نشانه‌هایی که از آن‌ها به دست می‌آوردند، طبقه‌بندی می‌کردند. این دسته‌بندی‌ها در طول تاریخ پیوسته مورد تجدیدنظر قرار می‌گرفتند تا دانش و اطلاعات جدید در آن‌ها گنجانده شود و تغییر رویکردها در آن لحاظ شود؛ اما از آنجایی که هیچ‌کدام از این نظام‌های طبقه‌بندی یکپارچه و جهان‌شمول نبودند، اندیشه ایجاد نظام یکپارچه طبقه‌بندی اختلال‌های روانی شکل گرفت. امروزه دو نظام طبقه‌بندی وجود دارد که بیش از سایرین مورد استفاده قرار می‌گیرد: DSM و ICD.

نظام طبقه‌بندی ICD

یکی از مشهورترین نظام‌های طبقه‌بندی که در زمینه اختلال‌های روانی وجود دارد، «طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها» (International Classification Diseases) است که به عنوان ابزاری تشخیصی در سطح جهان، برای همه‌گیری‌شناسی (اپیدمیولوژی)، مدیریت سلامت و اهداف بالینی استفاده می‌شود. این نظام که به اختصار ICD نامیده می‌شود، پایه و اساس بسیاری از نظام‌های طبقه‌بندی دیگر از جمله DSM نیز به شمار می‌رود.

نظام طبقه‌بندی ICD نخستین بار سال 1939 (1318) توسط سازمان بهداشت جهانی (WHO)، به شکل فهرستی آماری از علل مرگ در سطح بین‌المللی ارائه شد. سال 1948 (1327)، فهرست قبلی گسترش یافت و فهرست جامع و طبقه‌بندی شده‌ای از تمام بیماری‌های روانی و همچنین آسیب‌دیدگی‌ها و علل مرگ و میر به فهرست آماری قبلی اضافه شد. این نظام طبقه‌بندی بارها تجدیدنظر شده و آخرین نسخه آن، ICD-11، در سال 2018 (1397) منتشر شده است.

نظام طبقه‌بندی DSM

«راهنمای تشخیصی آماری اختلال‌های روانی» (Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders) یا به اختصار DSM نظام طبقه‌بندی دیگری است که اولین نسخه آن سال 1952 (1331)، توسط انجمن روان‌پزشکان آمریکا منتشر شد. این نظام طبقه‌بندی تاکنون بارها تجدیدنظر، به‌روزرسانی و کامل شده است و در اختیار متخصصان بالینی قرار گرفته است.

سال 1968 (1347)، اصلاحاتی روی نسخه اول انجام شد و DSM-II نام گرفت. نسخه دوم DSM بر اساس مفاهیم روان‌کاوی طراحی شده بود و به شدت وابسته به صفات استنباطی بود؛ به این معنی که علائم، نشانه‌ها و صفات رفتاری به طور واضح مشخص نشده بود. به همین دلیل، «پایایی» (پایایی یا قابلیت اعتماد (Reliability) به معنای آن است که اگر آزمایش با گروه متفاوتی از برگزارکنندگان آزمون تکرار شود، نتایج یکسانی به دست می‌آید) آن به شدت پایین بود و متخصصانی که از آن استفاده می‌کردند، در نهایت بر اساس استنباط‌های خود از صفات درج‌شده در DSM-II به تشخیص‌های متفاوتی می‌رسیدند. همین مسئله باعث شد در سال 1980 (1359) نسخه سوم DSM منتشر شود.

برتری DSM-III نسبت به نسخه قبلی، توصیف مستقیم رفتارها، علائم و نشانه‌ها بود و از پایایی بالاتری برخوردار بود. هفت سال بعد نسخه ویرایش شده DSM-III-R ارائه شد که علاوه بر توصیف علائم و نشانه‌های بالینی، به سبب‌شناسی و علل به وجود آورنده بیماری‌ها هم می‌پرداخت و اطلاعاتی را هم درباره تجربیات ذهنی مراجعان و توانایی‌ها و استعدادهای آن‌ها مطرح می‌کرد. سال 1994 (1373)، نسخه DSM-IV ارائه شد که تفاوت چندانی با نسخه قبلی نداشت و بیشتر برای ایجاد هماهنگی بین اصطلاحات به کار رفته در DSM و ICD-10 منتشر شد. امروزه تمام اصطلاحات مورد استفاده در DSM و ICD یکسان است، اما استفاده از DSM بین متخصصان بالینی مرسوم‌تر است.

DSM-IV-TR و ویژگی‌های آن

سال 2000 (1379)، نسخه اصلاح شده DSM-IV-TR که بازنگری شده نسخه چهارم بود، منتشر شد. این نسخه تا سال 2013 (1392) و پیش از انتشار DSM 5 جامع‌ترین، کامل‌ترین و معتبرترین راهنمای تشخیصی آماری مورد استفاده متخصصان بالینی بود که ویژگی‌های خاصی داشت. هر چند تغییرات ایجاد شده در DSM 5 تا حدی ویژگی‌های این نظام طبقه‌بندی را تغییر داده است، لازم است ابتدا مبنای مورد استفاده در نسخه چهارم آشنا شویم و سپس تغییرات ایجاد شده در DSM 5 را بررسی کنیم.

سه ویژگی مهم DSM-IV-TR عبارت ‌اند از:

• مدل پزشکی یا مقوله‌ای: در نسخه چهارم DSM برای طبقه‌بندی بیماری‌ها از مدل پزشکی استفاده می‌شود و اختلال‌های روانی را بیماری‌هایی می‌داند که نیازمند درمان هستند. در مدل پزشکی یا مقوله‌ای، هر بیماری را می‌توان در یک طبقه مشخص قرار داد. به عنوان مثال بیماری افسردگی و انواع آن در طبقه اختلال‌های خلقی قرار می‌گیرد. در مدل پزشکی طبقات مختلف مجزا از یکدیگر هستند و برای اینکه یک مقوله یا بیماری در یک طبقه خاص قرار بگیرد، باید تمام ویژگی‌های مربوط به آن طبقه را داشته باشد.
• جهت‌گیری ضد نظری: در نسخه DSM-IV-TR به سبب‌شناسی بیماری‌ها توجه چندانی نشده است؛ به عبارت دیگر، این نسخه کاملاً توصیفی است نه توجیهی. در نتیجه، اصطلاحاتی مانند روان‌رنجوری که از اصطلاحات روان‌کاوی بوده و بیانگر رفتارهایی بود که برای فرد مبتلا به بیماری آزاردهنده است و ریشه در ناهشیار او دارد و در نسخه‌های قبلی وجود داشت، حذف شده است.
• سیستم چند محوری: نسخه DSM-IV-TR دارای پنج محور است. این سیستم چند محوری این امکان را فراهم می‌کند که در فرآیند تشخیص، عملکرد فرد مبتلا به بیماری روانی به دقت مورد توجه و بررسی قرار بگیرد و چیزی از قلم نیفتد. محورهای مذکور به این شرح هستند:

• • محور I: این محور دربرگیرنده اختلال‌های بالینی است. تمام اختلال‌های بالینی مثل اختلال‌های خلقی، اضطرابی و … (به جز اختلال‌های شخصیت و عقب‌ماندگی ذهنی) در این محور قرار می‌گیرند.
  • محور II: این محور دربرگیرنده اختلال‌های رشدی و اختلال‌های شخصیتی است. اختلال‌های رشدی و شخصیتی بیانگر ویژگی‌های پایدار شخصیت و همچنین ویژگی‌های مربوط به توانایی‌های فرد است؛ مثل اختلال‌های شخصیت و عقب‌ماندگی ذهنی. در فرآیند تشخیص بیماری تمامی اختلال‌های روانی باید در یکی از دو محور I یا II ثبت شود. به این معنی که هنگام تشخیص باید هر تعداد اختلال روانی که در بیمار مشاهده و تشخیص داده می‌شود، به تناسب در این دو محور قرار بگیرد.

• • محور III: از این جهت که بیماری‌های جسمی و عوامل روان‌شناختی رابطه متقابل با یکدیگر دارند، در DSM بیماری‌های جسمی مورد توجه قرار گرفته است. همان‌طور که می‌دانیم، از یک سو بعضی از بیماری‌های جسمی علائم و نشانه‌های روان‌شناختی دارند و از سوی دیگر، عوامل روان‌شناختی می‌توانند روی سیر بیماری‌های جسمی و روند بهبود آن‌ها تأثیر بگذارد. از این رو بیماری‌های جسمی‌ای که فرد به آن‌ها مبتلاست باید در این محور ذکر شود.
  • محور IV: این محور دربرگیرنده مشکلات اجتماعی و محیطی است. رویدادهای ناگوار زندگی مثل مرگ والدین، طلاق، مشکلات شغلی و آموزشی، سوءاستفاده‌های جنسی، مشکلات اقتصادی و دوره‌هایی مثل بازنشستگی در این محور ثبت می‌شود.
  • محور V: این محور بیانگر قضاوت کلی درمانگر درباره عملکرد روانی، اجتماعی و شغلی درمان‌جو است. طی فرآیند مصاحبه و تشخیص، عملکرد فعلی درمان‌جو و بالاترین عملکرد او در سال گذشته توسط درمانگر مورد سنجش و ارزیابی قرار می‌گیرد. این بررسی از این نظر که نشان‌دهنده شروع حاد و ناگهانی یا شروع تدریجی اختلال است، اهمیت دارد. در ارزیابی کلی عملکرد، درمانگر نمره‌ای بین صفر تا صد به درمان‌جو می‌دهد. نمره صد بیانگر بالاترین سطح عملکرد فرد و نمره یک بیانگر پایین‌ترین سطح عملکرد فرد است. اگر اطلاعات کافی درباره عملکرد بیمار وجود ندارد تا زمانی که امکان نمره‌گذاری مقدور نباشد، به عملکرد بیمار نمره صفر داده می‌شود.

نسخه DSM 5 و تغییرات آن

آخرین نسخه و به‌روزترین نسخه DSM که امروزه مورد استفاده روان‌پزشکان و متخصصان بالینی قرار دارد، DSM 5 است که سال 2013 (1392) منتشر شده است. مهم‌ترین ویژگی این نسخه آن است که برای دور شدن از روش سنتی پزشکی یا همان روش طبقه‌ای مطلق و نزدیک شدن به سیستم ابعادی یا طیفی، نخستین گام‌ها برداشته شده است.

بر خلاف نسخه‌های پیشین که بر اساس آن‌ها فرد یا علائم و نشانه‌های کافی برای گرفتن تشخیص یک اختلال را دارا بود و به آن اختلال مبتلا بود، یا نشانه‌های کافی را نداشت و در آن اختلال تشخیص نمی‌گرفت؛ در این نسخه از DSM اعتقاد بر این است که بیماری‌های روانی نه‌تنها از یکدیگر مجزا نیستند، بلکه عارضه‌هایی هستند که روی یک پیوستار قرار دارند و بسته به تعداد و شدت علائم، از خفیف تا شدید درجه‌بندی می‌شوند. در این پیوستار، بعضی عارضه‌ها علائم خفیف را نشان می‌دهند و بعضی دیگر نشان‌دهنده علائم شدید بیماری هستند.

درباره موضوع آسیب شناسی روانی و تاریخچه آن و همچنین نظام‌های طبقه‌بندی اختلال‌های روانی توضیحاتی را ارائه دادیم. در سلسله مطالبی که در آینده نزدیک منتشر خواهد شد، توضیحات لازم درباره هر اختلال روانی و علائم و نشانه‌های آن بر اساس DSM 5 توضیح داده خواهد شد.

این مطلب توسط نویسنده مهمان، «زینب رئوفی»، نوشته شده است.