اسید معده چیست؟ | علائم و عوارض زیاد و کم بودن — آنچه باید بدانید

مخاط معده روزانه 1/2 تا 1/5 لیتر شیره گوارشی ترشح می‌کند که ذرات غذا را قابل حل کرده، هضم غذا به ویژه پروتئین‌ها با کمک آن آغاز می‌شود و در نهایت محتوای معده را به توده‌ای نیمه مایع به نام کیمه (Chyme) تبدیل می‌کند. این ماده برای هضم بیشتر غذا در روده کوچک آماده است. در این مطلب درباره اینکه اسید معده چیست، از چه اجزایی ساخته شده و همچنین بیماری‌های مرتبط با اسید معده توضیح داده‌ایم.

شیره هاضمه چیست؟

دستگاه گوارش شامل اندام‌های متعددی است که در ترشح شیره گوارشی (Digestive Fluid) نقش دارند. شیره گوارشی شامل آب، هیدروکلریک اسید، الکترولیت‌ها (مانند سدیم، پتاسیم، کلسیم، فسفات، سولفات و بی‌کربنات) و مواد آلی (موکوس، پپسین و پروتئین) است. این شیره به دلیل وجود هیدروکلریک اسید، بسیار اسیدی بوده و حاوی مقدار زیادی از انواع آنزیم‌ها است.

فیلم آموزش فیزیولوژی دستگاه گوارش – جامع و با نکات مهم در فرادرس

کلیک کنید

در یکی از مطالب پیشین فرادرس با عنوان گوارش غذا در انسان — از صفر تا صد و به زبان ساده، نقش اندام‌های مختلف و چگونگی هضم و جذب غذا در لوله گوارش توضیح داده شده است.

غدد بزاقی: در حالی که غذا هنوز به صورت فیزیکی در دهان جویده می‌شود، غدد بزاقی دهان با ترشح آمیلاز هضم شیمیایی را آغاز و به تجزیه پلیمرهای مثل نشاسته به گلوکز کمک می‌کنند.

معده: سلول‌های خاصی در دیواره معده اسید تولید می‌کنند که در تجزیه شیمیایی مواد غذایی نقش دارند. به طور مثال، پروتئازها را ترشح می‌کنند که هضم اولیه پروتئین‌ها به پلی‌پپتیدها را انجام می‌دهند. پروتئازهای معده معمولاً برای فعال‌سازی به شرایط اسیدی نیاز دارند (به عنوان مثال تبدیل پپسین به پپسینوژن). عملکرد اصلی معده، آماده کردن غذا برای هضم و جذب کامل توسط روده است.

اسید در حین ذخیره شدن در معده، با توده غذای جویده شده در معده مخلوط می‌شود و هضم غذا را تسهیل می‌کند. وجود یک لایه دفاعی در داخل معده، برای جلوگیری از ایجاد آسیب و زخم در برابر اسید معده ضروری است. به این منظور، سلول‌های دیواره معده مقدار بسیار بیشتری اسید تولید می‌کنند که اسیدیته را در نزدیکی غشای سلولی آن‌ها بسیار پایین می‌آورد و آنزیم‌های گوارشی و هیدرولیز کننده در این اسیدیته قادر به فعالیت نیستند. بنابراین دیواره سلول‌های بافت پوششی لایه داخلی معده از آسیب حفظ می‌شود.

کبد: کبد صفرا تولید می‌کند که مسئول امولسیون‌سازی چربی‌ها و کمک به هضم و جذب آن‌ها است ‌به این طریق ذرات چربی برای افزایش فعالیت لیپاز از یکدیگر جدا می‌شوند. صفرای تولید شده در کبد معمولاً تا زمان خوردن غذا از طریق مجاری صفراوی کبد، در کیسه صفرا ذخیره می‌شود. با خوردن غذا صفرا از طریق مجاری صفراوی وارد روده کوچک خواهد شد.

پانکراس: پانکراس یون‌های بی‌کربنات را برای خنثی‌سازی اسید معده، در دوازدهه ترشح می‌کند.pH روده معمولاً 7 تا 8 است. همچنین آنزیم‌های لیپاز (برای هضم چربی)، آمیلاز (برای هضم کربوهیدرات) و پروتئاز (برای هضم پروتئین) ترشح می‌کند. پروتئازهای پانکراس توسط آنزیم‌ها فعال می‌شوند نه توسط شرایط اسیدی (انتروکیناز تریپسینوژن را به تریپسین تبدیل می‌کند).

روده کوچک: شیره روده از چاله‌هایی به نام لیبرکان ترشح می‌شود که بین پرزهای روده قرار دارند. آنزیم‌های گوارشی مانند مالتاز، در روده کوچک به طور معمول بر روی غشای اپیتلیال می‌مانند. این باعث می‌شود که آنزیم‌ها به عنوان بخشی از چرخه هضم طبیعی از بدن خارج نشوند همچنین محصولات گوارشی را در مکان‌هایی که پروتئین غشا وجود دارد متمرکز نموده و جذب را بهینه‌سازی می‌کند.

اسید معده چیست؟

اسید معده، مایعی هضم کننده است از پوشش داخلی معده تولید می‌شود و پیش از خوردن غذا pH بین 1 تا 3 دارد. اسید معده با فعال کردن آنزیم‌های گوارشی که با هم زنجیره‌های طولانی اسیدهای آمینه پروتئین‌ها را تجزیه می‌کنند و در هضم پروتئین‌ها نقش اساسی دارد. اسید معده با سیستم‌های بازخوردی تنظیم می‌شود تا تولید را در صورت نیاز (مثلا بعد از خوردن غذا) افزایش دهد.

فیلم آموزش فیزیولوژی دستگاه گوارش – جامع و با نکات مهم در فرادرس

کلیک کنید

سلول‌های دیگر در معده، بی‌کربنات را برای بافری کردن مایعات تولید می‌کنند و از این طریق pH تنظیم شده اسید معده تضمین خواهد شد. این سلول‌ها همچنین مخاط تولید می‌کنند که یک مانع چسبناک برای جلوگیری از آسیب اسید به پوشش داخلی معده است. پانکراس مقادیر زیادی بی‌کربنات تولید و بی‌کربنات را از طریق مجرای لوزالمعده به دوازدهه ترشح می‌کند. اجزای فعال اسید معده پروتون و کلرید هستند که اغلب به عنوان اسید کلریدریک توصیف می‌شوند و سلول‌های جداری در غدد معده آن‌ها را تولید و ترشح می‌کنند.

ترشح فرآیندی پیچیده است و انرژی زیادی نیاز دارد. سلول‌های جداری حاوی یک شبکه ترشحی گسترده (Canaliculi) هستند که اسید کلریدریک از آن در لومن معده ترشح می‌شود. pH اسید معده انسان در لومن، 1/5 تا 3/5 است، سطحی که توسط پمپ پروتون / پتاسیم / ATPase حفظ می‌شود. سلول جامی شکل در این فرآیند بی‌کربنات را در جریان خون آزاد می‌کند، که باعث افزایش موقتی pH در خون می‌شود.

محیط بسیار اسیدی لومن معده باعث تخریب پروتئین‌ها و تبدیل آن‌ها به پلی‌پپتید می‌شود. علاوه بر این، بسیاری از میکروارگانیسم‌های بیماری‌زا و پاتوژن‌ها در محیط اسیدی مهار می‌شوند یا از بین می‌روند و به این ترتیب از عفونت یا بیماری جلوگیری می‌شود.

ترشح اسید معده

معده سالم انسان بزرگسال روزانه حدود 1/5 لیتر اسید معده ترشح می‌کند. ترشح اسید معده در چند مرحله انجام می‌شود. یون‌های کلرید و هیدروژن به صورت جداگانه از سیتوپلاسم سلول‌های جداری ترشح می‌شوند و پس از مخلوط شدن در کانال، درون لومن معده ترشح می‌شو‌ند و به تدریج به لومن اصلی معده می‌رسند. نحوه دقیق رسیدن اسید ترشح شده به لومن معده بحث برانگیز است، زیرا اسید ابتدا باید از لایه مخاطی معده با pH نسبتاً خنثی عبور کند. یون‌های کلرید و سدیم به طور فعال از سیتوپلاسم سلول جامی به داخل لومن ترشح می‌شوند.

در نهایت پتانسیل بین منفی ۴۰ تا منفی 70 میلی‌ولت در سراسر غشای سلول جداری ایجاد شده و باعث انتشار یون‌های پتاسیم و تعدادی از یون‌های سدیم از سیتوپلاسم، به کانال سلول جداری می‌شود. آنزیم آنیدراز کربنیک واکنش بین دی‌اکسید کربن و آب را کاتالیز  و اسید کربنیک ایجاد می‌کند. این اسید بلافاصله به یون‌های هیدروژن و بی‌کربنات تفکیک می‌شود. یون‌های هیدروژن از طریق پمپ‌های حامل پروتون/ پتاسیم/ ATPase از سلول خارج می‌شوند.

در همان زمان، یون‌های سدیم به طور فعال جذب می‌شوند. این بدان معنی است که اکثر یون‌های سدیم و پتاسیم ترشح شده به سیتوپلاسم برمی‌گردند. در کانال، یون‌های هیدروژن و کلرید ترشحی مخلوط می‌شوند و در لومن غده اکسیژن ترشح می‌شوند. بیشترین غلظت اسید معده در معده 160 میلی متر در کانال است که حدود 3 میلیون برابر خون شریانی است اما تقریباً با سایر مایعات بدن ایزوتونیک است.

کمترین pH اسید ترشح شده 0/8 است اما اسید در لومن معده رقیق می‌شود و به pH بین 1 تا 3 می‌رسد. در بین وعده‌های غذایی معمولاً کمتر از 10 mEq/ ساعت، ترشح پایه مداوم کمی از اسید معده وجود دارد. ترشح اسید معده طی سه مرحله است که میزان هضم وعده غذایی را افزایش می‌دهد:

• فاز سفالیک: ۳۰ درصد از کل ترشحات اسید معده تولیدی با پیش‌بینی خوردن و بو یا طعم غذا تحریک می‌شود. این سیگنالینگ از مراکز بالاتر مغز از طریق عصب واگ (عصب جمجمه X) اتفاق می‌افتد. سلول‌های جداری را فعال می‌کند تا سلول‌های اسید و ECL را آزاد کنند تا هیستامین آزاد شود. عصب واگ (CN X) همچنین پپتید آزاد کننده گاسترین را بر روی سلول‌های G آزاد می‌کند و در نهایت مانع ترشح سوماتوستاتین از سلول‌های D می‌شود.
• مرحله معده‌ای: در این مرحله حدود شصت درصد از کل اسید یک وعده ترشح می‌شود. ترشح اسید با اتساع معده و اسیدهای آمینه موجود در غذا تحریک خواهد شد.
• مرحله روده‌ای: 10 درصد از اسید باقیمانده، با ورود كیمه (توده غذای نیمه هضم شده) به روده باریک ترشح می‌شود و با اتساع روده باریک باعث تحریک ترشح شیره گوارشی روده خواهد شد. سلول‌های اثنی عشر آنترواکسینتین را آزاد می‌کنند که بر سلول‌های جداری اثر می‌گذارد اما بر گاسترین بی‌‌تأثیر است.

گاسترین چیست؟

گاسترین هورمونی است که توسط سلول‌های G در بخشی از معده به نام آنتروم تولید می‌شود. تولید اسید در بدن معده را در طی فرآیند هضم تنظیم می‌کند. گاسترین به نوبه خود سلول‌های جداری را تحریک می‌کند تا اسید معده تولید کنند. اسیدیته به هضم غذا کمک و بالا رفتن اسیدیته در نهایت ترشح گاسترین را سرکوب می‌کند. این سیستم بازخورد به طور معمول منجر به غلظت کم گاسترین در خون، به ویژه در حالت ناشتا می‌شود. شرایط نادر مانند هیپرپلازی سلول G و گاسترینوما، از جمله سندرم زولینگر الیسون (ZE)، می‌توانند باعث تولید بیش از حد گاسترین و اسید معده شوند که ممکن است زخم معده تهاجمی ایجاد کنند که درمان آن دشوار است.

فیلم آموزش بافت شناسی دستگاه های گوارش و تنفس در فرادرس

کلیک کنید

تنظیم ترشح اسید معده

تولید اسید معده هم توسط سیستم عصبی خودمختار و هم از طریق چندین هورمون تنظیم می‌شود. سیستم عصبی پاراسمپاتیک، از طریق عصب واگ و هورمون گاسترین سلول جداری را تحریک می‌کند تا اسید معده تولید کند، هم مستقیماً روی سلول‌های جداری تأثیر می‌گذارد و هم به طور غیرمستقیم، از طریق تحریک ترشح هورمون هیستامین از سلول‌های شبه آنتروکرومافین (ECL). پپتید وازواکتیو روده، کوله سیستوکینین و سکرتین همگی مانع تولید اسید معده می‌شوند. تولید اسید معده به سختی توسط تنظیم‌کننده‌های مثبت و مکانیسم‌های بازخورد منفی قابل تنظیم است. چهار نوع سلول در تولید اسید معده دخیل هستند:

• سلول‌های جداری
• سلول‌های G
• سلول‌های D
• سلول‌های شبه آنتروکرومافین

انتهای عصب واگ (CN X) و شبکه عصبی داخل مغزی در دستگاه گوارش هم به طور قابل توجهی بر ترشح اسید معده تأثیر می‌گذارند. انتهای عصبی در معده، دو انتقال‌دهنده عصبیِ تحریک‌کننده ترشح می‌کند:

• استیل کولین
• پپتید آزاد کننده گاسترین

عملکرد این انتقال‌دهنده‌های عصبی (نوروترانسمیترها)، مستقیماً روی سلول‌های جداری است و از طریق ترشح گاسترین از سلول‌های G و هیستامین از سلول‌های شبه آنتروکرومافین اعمال می‌شود. هورمون گاسترین با تحریک ترشح هیستامین، به طور مستقیم و غیرمستقیم روی سلول‌های جداری نیز عمل می‌کند. ترشح هیستامین مهمترین مکانیسم تنظیم مثبت ترشح اسید معده است. ترشح هیستامین، توسط گاسترین و استیل کولین تحریک و با سوماتوستاتین مهار می‌شود. سلول‌های جداری دارای گیرنده‌هایی برای سه محرک ترشح اسید هستند که نشان دهنده غلبه کنترل عصبی، پاراکرین و غدد درون‌ریز است:

• استیل کولین (گیرنده نوع موسکارینی)
• گاسترین
• هیستامین (گیرنده نوع H2)

هیستامین از سلول‌های شبه آنتروکرومافین ممکن است تعدیل کننده اصلی باشد اما به نظر می‌رسد اندازه محرک ناشی از یک کنش متقابل افزودنی یا ضرب سیگنال‌های هر نوع پیچیده باشد. به عنوان مثال، مقادیر کمِ هیستامین که به طور مداوم از سلول‌های ماست (Mast Cells) در مخاط معده آزاد می‌شود، ترشح اسید را به میزان ضعیف تحریک می‌کند و به همین ترتیب برای سطوح پایین گاسترین یا استیل کولین. با این حال، هنگامی که سطح پایین هر یک وجود دارد، ترشح اسید به شدت مجبور می‌شود.

علاوه بر این، آنتاگونیست‌های دارویی هریک از این مولکول‌ها می‌توانند ترشح اسید را مسدود کنند. اثر هیستامین بر روی سلول جداری فعال سازی آدنیلات سیکلاز است که منجر به افزایش غلظت AMP حلقوی درون سلولی و فعال شدن پروتئین کیناز A (PKA) می‌شود. یک اثر فعال سازی PKA فسفوریلاسیون پروتئین‌های اسکلتی است که در انتقال یون پتاسیم / یون هیدروژن / ATPase از سیتوپلاسم به غشای پلاسما نقش دارند. اتصال استیل کولین و گاسترین هر دو منجر به افزایش غلظت کلسیم داخل سلول می‌شود.

چندین واسطه اضافی در هنگام تزریق به حیوانات و افراد منجر به ترشح اسید معده می شود از جمله کلسیم، انکفالین و بومبسین. کلسیم و بمبسین هر دو ترشح گاسترین را شبیه‌سازی می‌کنند، در حالی که گیرنده‌های مواد افیونی در سلول‌های جداری شناسایی شده‌اند. مشخص نیست که آیا این مولکول‌ها نقش فیزیولوژیکی قابل توجهی در عملکرد سلول‌های جداری دارند.

انواع مختلفی از مواد مخدر قادر به کاهش ترشح اسید معده در هنگام تزریق وریدی هستند، از جمله پروستاگلاندین E2 و چندین هورمون پپتید از جمله سکرتین، پپتید بازدارنده معده، گلوکاگون و سوماتوستاتین. PGE2، سکرتین و سوماتوستاتین ممکن است تنظیم‌کننده‌های فیزیولوژیکی باشند. سوماتوستاتین ترشح گاسترین و هیستامین را مهار می‌کند و به نظر می‌رسد اثر مهاری مستقیم بر سلول جداری دارد. ترشح اسید معده همچنین تحت کنترل مکانیسم های بازخورد منفی برای حفظ هموستاز اسید معده است.

وقتی pH معده داخل روده کاهش می‌یابد، بازخورد بازدارنده از طریق آزادسازی سوماتوستاتین از سلول های D معده رخ می‌دهد. سوماتواستاتین به صورت پاراکرین عمل می‌کند و از طریق مهار آزاد شدن هیستامین و گاسترین، به طور مستقیم و غیرمستقیم از ترشح سلول جداری جلوگیری می‌کند. پلی پپتید وازوآکتیو روده (VIP) دارای مهار بازخورد منفی در آزادسازی سوماتواستاتین از سلول‌های D است و ممکن است هیپرگاسترینمی مرتبط با بی‌حرکتی دستگاه گوارش باشد.

خنثی شدن اسید معده

در اثنی عشر، اسید معده توسط بی‌کربنات خنثی می‌شود. این همچنین آنزیم‌های معده را که بهینه آن‌ها در محدوده اسیدی pH است را مسدود می‌کند. ترشح بی‌کربنات از لوزالمعده توسط سکرتین تحریک می‌شود. وقتی pH در دوازدهه به زیر 4/5 تا 5/0 می‌رسد، این هورمون پلی‌پپتیدی از سلول‌های اصطلاحاً S در مخاط دوازدهه و ژژنوم فعال و ترشح می‌شود.

اسید کربنیک از طریق تجزیه توسط آنزیم‌های کربنیک آنیدراز متصل به پوشش اپیتلیال روده، به سرعت با دی‌اکسید‌ کربن و آب تعادل می‌یابد و منجر به انتشار خالص گاز دی‌اکسید کربن در لومن همراه با خنثی‌سازی می‌شود. در روده فوقانی جاذب مانند اثنی عشر، دی‌اکسید کربن محلول و اسیدکربنیک تمایل به تعادل با خون را دارند و منجر به خارج شدن بیشتر گاز تولید شده در اثر خنثی‌سازی، از طریق ریه‌ها می‌شود.

بیماری های مرتبط با اسید معده

در هیپوکلریدریا و آکلروهیدریا، اسید معده در معده کم یا فاقد آن است، زیرا با کاهش خواص ضد عفونی کننده لومن معده، به طور بالقوه منجر به مشکلاتی می‌شود. در چنین شرایطی، احتمال عفونت دستگاه گوارش بیشتر است (مانند عفونت با باکتری‌های ویبریو یا هلیکوباکتر). در سندرم زولینگر الیسون و هیپرکلسمی، سطح گاسترین افزایش یافته و منجر به تولید بیش از حد اسید معده می‌شود که می‌تواند باعث زخم معده شود. در بیماری های دارای استفراغ بیش از حد، بیماران دچار آلکالوز متابولیک هیپوکلرمیک (کاهش اسیدیته خون توسط یون هیدروژن و کاهش کلر) می شوند.

فیلم آموزش فارماکولوژی یا داروشناسی داروهای موثر بر دستگاه گوارش، خون و روماتولوژی در فرادرس

کلیک کنید

آنزیم پمپ پروتون هدف مهارکننده‌های پمپ پروتون است که برای افزایش pH معده و در نتیجه کاهش اسیدیته معده، در بیماری‌هایی که دارای اسید اضافی هستند استفاده می‌شود. آنتاگونیست‌های H2 به طور غیر مستقیم تولید اسید معده را کاهش می‌دهند. آنتی‌اسیدها اسید موجود را خنثی می‌کنند.

رفلاکس اسید معده چیست؟

بیماری ریفلاکس معده (GERD) نوعی اختلال گوارشی است که در صورت برگشت اسیدهای معده اسیدی یا غذا و مایعات از معده به مری ایجاد می‌شود. ریفلاکس ریه (GERD) افراد در هر سنی از نوزاد تا بزرگسال را تحت تأثیر قرار می‌دهد. افراد مبتلا به آسم در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به GERD قرار دارند. شعله‌ور شدن آسم می‌تواند باعث شل شدن اسفنکتر مری تحتانی شود و اجازه می‌دهد تا محتوای معده به سمت مری برگردد یا ریفلاکس کند. برخی از داروهای آسم (به ویژه تئوفیلین) ممکن است علائم ریفلاکس را بدتر کند.

از طرف دیگر، ریفلاکس اسید با تحریک مجاری تنفسی و ریه‌ها می‌تواند علائم آسم را بدتر کند. همچنین می‌تواند واکنش‌های آلرژیک را تحریک کرده و مجاری تنفسی را نسبت به شرایط محیطی مانند دود یا هوای سرد حساس کند. ریفلاکس اسید در اثر ضعف یا شل شدن اسفنکتر (دریچه) تحتانی مری  ایجاد می‌شود. به طور معمول این دریچه پس از ورود غذا به معده محکم بسته می‌شود. اگر در مواقع غیرفعال بودن این دریچه شل باشد، محتویات معده به مری برمی‌گردند.

علل رفلاکس اسید معده

عواملی که می‌توانند منجر به رفلاکس اسید معده شوند عبارتند از:

• فشار زیاد به شکم، مثلا برخی از خانم‌های باردار به دلیل این افزایش فشار تقریباً روزانه دچار دل درد می‌شوند.
• انواع خاصی از غذا به عنوان مثال، لبنیات، غذاهای تند یا سرخ شده
• داروهایی که شامل داروهایی برای آسم، فشار خون بالا و آلرژی هستند.
• داروهای مسکن، آرامبخش و ضد افسردگی
• فتق هیاتال (Hiatal Hernia) نوعی هرنیا و ناشی از ضعف عضلات دیافراگم و اسفنگتر ورودی به معده ایجاد و مانع از ورود طبیعی غذا به معده می‌شود.

علائم رفلاکس معده

علائم اصلی سوزش معده و نارسایی مجدد اسید هستند. برخی از افراد مبتلا به ریفلاکس معده، سوزش معده، درد در قفسه سینه، گرفتگی صدا در صبح یا بلع را تجربه می‌کنند. GERD همچنین می‌تواند باعث سرفه خشک و بوی بد دهان شود. در تصویر زیر اثرات رفلاکسم عده بر بخش‌های مختلف بدن خلاصه شده‌اند.

آیا رفلاکس معده قابل درمان است؟

GERD معمولاً با داروها و تغییر سبک زندگی و عادات غذایی کنترل می‌شود. اگر این‌ها جواب نداد یا اگر نمی توانید برای مدت طولانی دارو مصرف کنید، جراحی گزینه درمانی بعدی است. بسیاری از داروهای بدون نسخه (OTC) و داروهای تجویزی ریفلاکس را تسکین می‌دهند. رایج ترین داروهای رفلاکس اسید معده عبارتند از:

• آنتی‌اسیدها: با خنثی‌سازی اسیدهای معده تسکین سریع می‌دهند شامل ،Rolaids ،Mylanta ،Riopan و Maalox
• مسدودکننده‌های گیرنده H-2: تولید اسید را کاهش می‌دهند. شامل Tagamet ،Pepcid AC ،Axid AR و Zantac
• مهارکننده‌های پمپ پروتون: مسدودکننده‌های قوی اسید که به بهبود بافت آسیب‌دیده مری نیز کمک می‌کنند. شامل Prevacid ،Prilosec ،Zegerid ،Nexium ،Protonix ،AcipHex و Dexilant
• باکلوفن: برای کاهش شل شدن اسفنکتر تحتانی مری استفاده و باعث شستشوی اسید می‌شود.

رفلاکس اسید در نوزاد

ریفلاکس به این دلیل اتفاق می‌افتد که عضلات پایه لوله گوارش کودک کامل رشد نکرده‌اند، بنابراین شیر می‌تواند به راحتی به مری و دهان برگردد. با رشد کودک این مشکل معمولا خود به خود بهبود پیدا می‌کند. در ریفلاکس حنجره (LPR)، نوعی ریفلاکس است که در آن محتوای معده به سمت داخل حنجره، پشت گلو و مجاری بینی جریان می‌یابد. پس از خوردن شیر یا غذا، گاهی محتویات معده به جای اینکه در حالت معمول، از دهان خارج شود، ممکن است دوباره به معده برود که تشخیص رفلاکس نوزاد را دشوار می‌کند.

ابتلای به رفلاکس در نوزادان، اغلب فقط چند هفته‌ طول می‌کشد اما در صورتی که بیش از یک سال ادامه یابد یا عوارض جانبی برای کودک ایجاد کند، ممکن است نیاز به مراجعه به متخصص اطفال باشد. تقریباً از هر پنج کودک در یک نفر بیماری ریفلاکس وجود دارد. GERD در درجه اول باعث تحریک مری می‌شود، در حالی که ریفلاکس خاموش باعث تحریک گلو، بینی و حنجره می‌شود. در حالی که بیماری ریفلاکس معده (GERD) و LPR می‌توانند با هم وجود داشته باشند، علائم ریفلاکس خاموش با انواع دیگر ریفلاکس متفاوت است.

نوزادان مبتلا به فتق هیاتال، اختلال عصبی مانند فلج مغزی و سابقه خانوادگی ریفلاکس، بیشتر در معرض ابتلا به بازگشت اسید معده هستند. در نوزادان و کودکان کم سن، در صورت مشاهده علائم زیر می‌توان به وجود رفلاکس خاموش شک کرد:

• مشکلات تنفسی مانند خس خس سینه، تنفس با صدا
• آپنه تنفسی (ایجاد یک وقفه هنگام بازدم)
• گرفتگی بینی
• سرفه مزمن
• شرایط تنفسی مزمن مانند برونشیت
• عفونت گوش
• دشواری در تنفس یا آسم شود
• مشکل تغذیه
• افزایش بزاق دهان
• عدم رشد کودک و وزن نگرفتن

افزایش اسید معده

هایپرگاسترینمی (Hypergastrinemia) در بعضی موارد با زخم معده، خونریزی دستگاه گوارش و بیماری ریفلاکس معده (GERD) آشکار می‌شود. معمولا تشخیص میزان ترشح اسید معده مشکل است و استفاده از روش‌های کمی برای اندازه‌گیری ترشح اسید معده و گاسترین سرم مورد نیاز هستند. متداول‌ترین علت برای هایپرگاسترینمی استفاده از مهارکننده‌های قوی اسید معده مانند مهارکننده‌های پمپ پروتون است. غلظت گاسترین سرم ناشتا در یک فرد سالم باید زیر 100 pg / ml (پیکوگرم در هر میلی‌لیتر خون) باشد.

به دنبال مصرف یک وعده غذایی حاوی پروتئین، گاسترین سرم در حدود 20 دقیقه از سطح پایه به حداکثر افزایش می‌یابد. در شرایطی مانند گاستریت آتروفیک، به دلیل عدم بازخورد منفی در مورد آزاد شدن گاسترین، در شرایط هیپوکلریدریا یا آکلرو هیدری، انتظار می‌رود که هیپرگاسترینمی ایجاد شود. هایپرگاسترینمی همچنین با انسداد خروجی معده یا حالت‌های بی‌حرکتی معده همراه است. شرایط پزشکی متعددی منجر به افزایش سطح گاسترین سرم می‌شود. هایپراگاسترینمی در حضور pH اسیدی داخل معده، پاسخ نامناسبی را نشان می‌دهد که نیاز به بررسی بیشتر دارد.

ممکن است مسیرهای دیگری وجود داشته باشد که ترشح گاسترین سلول G را تنظیم کنند اما هنوز به خوبی شناخته نشده‌اند. شرایطی مانند گاستریت آتروفیک نسبتاً خوش‌خیم هستند و می‌توانند منجر به هایپرگاسترینمی بدون افزایش بیش از حد اسید معده شوند. از طرف دیگر، افزایش اسید معده می‌تواند نتیجه تومور ترشح کننده گاسترین باشد. سندرم‌هایی مانند سندرم زولینگر الیسون نیز از جمله علل ایجاد هایپرگاسترینمی با بیش از حد ترشح اسید معده شناخته شده‌اند. علل شایع هیپرگاسترینمی شامل انسداد خروجی معده و ایلئوس یا نارسایی مزمن کلیه هستند.

سندرم زولینگر الیسون

سندرم زولینگر - الیسون (Zollinger - Ellison Syndrome) در دهه 1950 توسط دو جراح به نام‌های زولینگر و الیسون توصیف شد. آن‌ها در جراحی‌های خود، یک زیر گروه از بیماران مبتلا به بیماری زخم معده راجعه (عود کننده) را کشف کردند که بیماری آن‌ها ناشی از تولید بیش از حد اسید معده بود. با کشف آزمایش رادیو ایمونواسی گاسترین نشان داده شد که این سندرم در اثر تولید بیش از حد گاسترین توسط تومور نورو اندوکرین تولید کننده گاسترین (گاسترینوما) ایجاد شده است. ZES یک بیماری نادر است که در آن تومور باعث ترشح بیش از حد اسید معده معمولاً در پانکراس یا اثنی‌عشر قرار دارد.

مقدار قابل توجهی از گاسترین سرم (> pg/ml 1000) در غیاب آکلرو هیدریا برای تشخیص ZES خاص است. اگرچه بیشتر گاسترینوماها به صورت پراکنده اتفاق می‌افتد، 25 تا 30 درصد موارد ZES با نئوپلازی غدد درون‌ریز نوع 1 (MEN-1) مرتبط هستند (یک سندرم خانوادگی غالب اتوزومال). یک گروه زیر از بیماران مبتلا به MEN-1 نیز به دلیل تومور پاراتیروئید دارای هیپلسلسمی هستند. هورمون پاراتیروئید (PTH) ترشح می‌کند. افزایش غلظت کلسیم سرم نیز ممکن است باعث تحریک بیش از حد اسید معده شود. بنابراین مدیریت بیماران مبتلا به ZES و MEN-1 ممکن است به دوزهای بالاتر از مهارکننده‌های پمپ پروتون (PPI) نیاز داشته باشد

عوارض ناشی از ترشح گاسترین بدون مقابله شامل بیماری زخم معده شدید و یا مقاوم در برابر زخم است که عمدتا در مناطق پس از پیاز بومی قرار دارد. اثنی عشر، ایجاد مری یا duodeno - jjunitis و اسهال. اگرچه دلیل دقیق زخم‌های پس از بولبر ناشناخته است اما یک توضیح ممکن است وجود معده هیپرتروفیک، هتروتوپیک در پیاز دوازدهه باشد. گاسترین، به عنوان یک فاکتور رشد برای مخاط اکسینتیک، مطابق با این تئوری است که گاسترین اثرات ترافیک بر سلول‌های ECL و جداری دارد.

گسترش توده سلول جداری منجر به افزایش باز و حداکثر اسید (BAO و MAO، به ترتیب) که می‌تواند منجر به مرگ و میر قابل توجهی از خونریزی و سوراخ شدن مرتبط با زخم شود. اگرچه برداشتن گاسترینوما از طریق جراحی در بیماران مبتلا به ZES پراکنده ممکن است بهترین گزینه برای نتیجه درمانی باشد اما مدیریت اولیه باید بر روی کنترل ترشح اسید معده با PPI باشد، همانطور که بعداً بحث شد.

سندرم آنتروم معده حفظ شده

سندرم آنتروم معده حفظ شده (Retained Gastric Antrum Syndrome) زخم‌های مکرر معده به دنبال گاسترکتومی نادر است، مگر اینکه دلایل متداول قابل شناسایی از جمله واگوتومی ناقص یا استفاده از NSAID وجود داشته باشد. احتباس آنتروم معده در داخل کنده اثنی عشر به دنبال جراحی معده مانند گاسترکتومی Billroth II، می‌تواند باعث عود زخم بدخیم شود. این نتیجه می‌رسد زیرا آنتروم معده حفظ شده با مسیرهای بازدارنده (به عنوان مثال VIP) ارتباط برقرار نمی‌کند که به طور معمول در هنگام مجاورت آنتروم با بدن معده وجود دارد.

به علاوه، آنتروم جدا شده در معرض محیط خنثی یا قلیایی محیط قرار دارد. در نتیجه اثنی عشر باعث تشکیل اسید می‌شود. BAO و MAO مانند ZES افزایش یافته، اگرچه افزایش سطح گاسترین سرم در مقایسه با متوسط ​​است (معمولاً <1000 pg / ml). اسکن 99 mTc روش تصویربرداری انتخابی هنگام مشکوک به تشخیص آنتروم حفظ شده است. مدیریت شامل برداشتن آنترال و واگوتومی است.

انسداد خروجی معده

انسداد خروجی معده ثانویه (Gastric Outlet Obstruction) به علل مکانیکی یا عملکردی باعث اتساع آنترال می‌شود که باعث فعال شدن عصبی سلول‌های جداری از طریق آزاد شدن واژینال استیل کولین می‌شود. بیماران مبتلا به طور معمول هیپرگاسترینمی خواهند داشت. بنابراین، تشخیص افتراقی هیپرگاسترینمی شامل انسداد خروجی معده و اختلالات تخلیه معده است.

VIP ممکن است نقش مهمی در این روند داشته باشد که اخیراً شرح داده شده است. در بیماران با انسداد مزمن، ECL و هیپرپلازی سلول جداری از طریق تروفیسم واسطه گاسترین رخ می‌دهد. همراه با کم‌تحرکی و استاز محتوای معده، تجزیه موانع محافظ مخاطی منجر به زخم می‌شود. مکانیسم زمینه‌ای برای هیپرگاسترینمی در این شرایط مستلزم بررسی بیشتر است.

عفونت هلیکوباکتر پیلوری

بیماران آلوده به هلیکوباکترپیلوری ممکن است به هیپرگاسترینمی مبتلا باشند. H. پیلوری می‌تواند مناطق مختلف معده را آلوده کند. بیشتر عفونت‌ها آنتروم را درگیر می‌کنند. بنابراین جای تعجب نیست که هر دو سلول G و D احتمالاً در پاتوژنز هیپرگاسترینمی نقش دارند. مکانیسم‌ها شامل تولید اوره‌آز H.pylori باعث هیدرولیز و قلیایی شدن اوره در اطراف سلول‌های G، کاهش تراکم سلول D و انتشار سوماتواستاتین ثانویه به التهاب اطراف یا فعال شدن سیتوکین سلول‌های G می‌باشد.

اجسام معده به شدت تحت استعمار قرار می‌گیرند .به علاوه، هلیکوباکتر پیلوری ممکن است باعث جلوگیری از فعال شدن پمپ‌های پروتون در سلول‌های جداری از آنتی‌بادی شود و در نتیجه باعث بازخورد منفی از هیپوکلرهیدریا می‌شود. ریفلاکس صفرا یا آب پانکراس ممکن است افراد مبتلا به عفونت H.pylori غالب آنترال را مستعد ابتلا به متاپلازی مخاط معده کند. بنابراین، از بین بردن این ارگانیسم در افراد مستعد تضمین می‌شود.

نارسایی مزمن کلیه

بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه یا کسانی دیالیز می‌شوند، به طور معمول گاسترین سرمی بالا خواهند داشت. اوهنینگ و همکارانش نشان دادند که گاسترین واسطه افزایش رشد سلول‌های معده در یک مدل موش فشار خون و اورمی (میزان بالای اوره در پلاسما) است. در مدل موش، انتشار یون هیدروژن (عامل اسیدیته) در معده منجر به کاهش در محافظت از لایه مخاطی معده و اختلاف پتانسیل ترانس‌مورال (اختلاف پتانسیل ناشی از یون هیدروژن و یون سدیم، بین دیواره مخاطی و لایه سروزی) کمتر می‌شود که ممکن است باعث آسیب بیشتر مخاط و نارسایی مزمن کلیه شود.

گاسترین توسط کلیه از خون تخلیه می‌شود. در صورت عدم دفع گاسترین، هایپرگاسترینمی رخ خواهد داد. اگرچه سازوكارهای پاتوفیزیولوژیک این اختلال ناشناخته است، اما احتمالا این سازوكار مشابه مکانیزم ZES باشد. معمولا بیماران، زخم معده بدون علامت دارند كه احتمال خونریزی بعد از بولب (Post - Bulbar) و ایجاد زخم‌های متعدد را افزایش می‌دهد.

گاسترینوما

تومورهای تولید کننده گاسترین هستند. سندرم ZE بیماری است که به دلیل وجود یک یا چند گاسترینوم ایجاد می‌شود و سطح بالای گاسترین، افزایش بسیار زیاد اسید معده و زخم معده از علائم آن هستند. گاسترینوما معمولاً در پانکراس تشکیل می‌شود، حتی اگر سلول‌های غدد درون‌ریز لوزالمعده به طور معمول گاسترین ایجاد نکنند. بیش از نیمی از این تومورها بدخیم هستند و باعث سرطان پیشرفته می‌شوند که می‌تواند به سایر قسمت‌های بدن مانند کبد گسترش یابد (متاستاز). حتی تومورهای کوچک نیز می‌توانند مقادیر زیادی گاسترین تولید کنند.

فیلم آموزش فیزیولوژی دستگاه گوارش – جامع و با نکات مهم در فرادرس

کلیک کنید

کاهش اسید معده

هیپوکلرمیا (Hypochloremia) و آکلروهیدریا به حالاتی گفته می‌شود که تولید اسید کلریدریک در ترشحات معده و سایر اندام‌های گوارشی به ترتیب کم‌تر است یا وجود ندارد و مشکلات مختلفی ایجاد می‌کند. آکلروهیدریا صرف نظر از علت، می‌تواند به عنوان عوارض شناخته شده رشد بیش از حد باکتری و متاپلازی روده شناخته شود و علائم آن اغلب مشابه با آن بیماری‌ها هستن. برخی از این علائم عبارتند از:

• بیماری ریفلاکس معده (مری)
• ناراحتی شکمی سیری زودرس
• کاهش وزن
• اسهال یا یبوست
• نفخ شکم
• کم‌خونی
• عفونت معده
• سوء جذب غذا
• سرطان معده
• استفراغ مداوم
• کمبود نمک در رژیم غذایی
• ایلئوستومی
• اسهال مداوم
• آلکالوز متابولیک

pH اسیدی جذب آهن را تسهیل می‌کند، بنابراین بیماران مبتلا به آکلرو هیدریک اغلب دچار کم خونی فقر آهن می‌شوند. رشد بیش از حد باکتری‌ها و کمبود ویتامین B12 می‌توانند باعث کمبود ریز مغذی‌ها شوند که منجر به تظاهرات عصبی بالینی مختلفی از جمله تغییرات بینایی، پارستزی، آتاکسی، ضعف اندام، اختلال در راه رفتن، نقص حافظه، توهم و تغییرات شخصیتی و خلقی خواهند شد.

خطر عفونت‌های خاص مانند Vibrio Vulnificus (معمولاً ناشی از مصرف غذاهای دریایی) افزایش می‌یابد. حتی بدون رشد بیش از حد باکتری، اسید معده کم (PH بالا) می‌تواند از طریق کاهش جذب الکترولیت های اساسی (منیزیم، روی و غیره) و ویتامین‌ها (از جمله ویتامین C، ویتامین K و ویتامین‌های B) منجر به کمبودهای غذایی شود. چنین کمبودهایی ممکن است در ایجاد طیف گسترده‌ای از آسیب‌شناسی‌ها، از مسائل عصبی عضلانی نسبتاً خوش‌خیم گرفته تا بیماری‌های تهدیدکننده زندگی نقش داشته باشد.

علل کاهش اسید معده

احتمال ابتلا به کاهش اسید معده با افزایش سن خصوصا در بالای ۶۰ سالگی، بیشتر می‌شود. اختلالات خود ایمنی نیز با افزایش سن، به طور خاص ورم معده خود ایمنی، با کاهش اسید معده مرتبط هستند. اختلالات خود ایمنی همچنین یکی از علت‌های رشد باکتری‌ها در روده و کمبود ویتامین B12 است که طبق آنچه توضیح داده شد، از جمله عوامل مؤثر در ترشح اسید معده هستند.

سایر عوامل خطر شامل مصرف داروهای مسدود کننده اسید بدون نسخه و آنتی‌بیوتیک‌هایی است که ممکن است برای مسدود کردن اسید معده استفاده می‌شوند. استرس با علائم کاهش اسید معده از جمله آروغ زدن مداوم، یبوست و درد شکم مرتبط است. از جمله مهمترین علل کاهش اسید معده می‌توان موارد زیر را نام برد:

• کاهش سرعت متابولیسم پایه بدن به دلیل کم‌کاری تیروئید
• کم خونی پرخطر (Pernicious Anemia) در مواردی که تولید آنتی‌بادی علیه سلول‌های جداری که به طور معمول اسید معده تولید می‌کنند وجود دارد.
• استفاده از آنتی‌اسیدها یا داروهایی که تولید اسید معده (مانند آنتاگونیست های گیرنده‌های H2) یا انتقال آن (مانند مهارکننده‌های پمپ پروتون) را کاهش می‌دهند.
• علامت بیماری‌های نادر مانند موکولیپیدوز (نوع IV)
• علامت عفونت هلیکوباکتر پیلوری که ترشح اسید معده را خنثی و کاهش می‌دهد تا به بقای آن در معده کمک کند.
• علامت ورم معده آتروفیک یا سرطان معده
• پرتودرمانی
• روش‌های بای‌پس معده مانند سوئیچ اثنی عشر و RNY، مناطقی که بزرگترین بخش‌های تولیدکننده اسید معده هستند برداشته یا کور می‌شوند.
• VIPomas (پپتیدهای وازواکتیو روده) و «سوماتواستاتینوما» (Somatostatinomas) هر دو تومور سلول جزایر پانکراس هستند.
• پلاگرا، ناشی از کمبود نیاسین
• کمبود کلرید، سدیم، پتاسیم، روی یا ید، زیرا این عناصر برای تولید سطح کافی اسید معده (HCl) مورد نیاز هستند.
• سندرم شوگرن، یک بیماری خود ایمنی که فعالیت غدد درون‌ریز بدن را دچار اختلال می‌کند و از عوارض شایع آن کاهش رطوبت چشم و دهان است.
• بیماری Ménétrier که با هیپرپلازی سلول‌های مخاطی در معده مشخص می‌شود و باعث از بین رفتن پروتئین اضافی و در نهایت هیپوآلبومینمی خواهد شد و علائمی مانند درد شکم و اِدِم (تورم ناشی ازا حتباس آب) دارد.

تشخیص کاهش اسید معده

اندازه‌گیری pH معده و آندوسکوپی، باید در کسی که مشکوک به آکلرویدریا است انجام شوند. روش‌های قدیمی آزمایش با استفاده از آسپیراسیون مایعات از طریق لوله بینی - معده انجام می‌شود اما این روش‌ها می‌توانند باعث ناراحتی قابل توجهی شوند و روش‌های کارآمدی کمتر برای به دست آوردن تشخیص هستند. مشخصات کامل 24 ساعته ترشح اسید معده بهتر است در طی مطالعه نظارت بر pH مری به دست آید. آکلرو هیدریا همچنین ممکن است با اندازه‌گیری سطح بسیار پایین پپسینوژن A (PgA) (کمتر از 17 میکروگرم در لیتر) در سرم خون ثبت شود.

تشخیص گاهی با سطح بالای گاسترین سرم (> 500 - 1000 pg / ml) تأیید می‌شود. «آزمون هایدلبرگ» یک روش جایگزین برای اندازه‌گیری اسید معده و تشخیص هیپوکلریدریا است. یک بررسی می‌تواند کمبود آهن، کلسیم، زمان پروترومبین، ویتامین B12، ویتامین D و تیامین را حذف کند. آزمایش خون شمارش کامل سلول‌های با شاخص‌ها و اسمیرهای محیطی را می‌توان برای جلوگیری از کم خونی بررسی کرد. افزایش فولات سرم بیانگر رشد بیش از حد باکتری در روده کوچک است. فولات باکتریایی می‌تواند در گردش خون جذب شود. پس از تأیید آکلروهیدریا، می‌توان با آزمایش تنفس هیدروژن، رشد بیش از حد باکتری را بررسی کرد.

درمان کاهش اسید معده چیست؟

درمان بر روی رفع علت اصلی و زمینه‌ای کاهش اسید معده متمرکز است. درمان ورم معده که منجر به کم‌خونی مخرب می‌شود شامل تزریق ویتامین B12 است. شرایط مرتبط با کاهش ایمنی (به عنوان مثال ابتلا به دیابت شیرین وابسته به انسولین و تیروئیدیت خودایمن) نیز باید درمان شوند. با این حال، درمان این اختلالات تاثیری شناخته شده در درمان آکلرو هیدریا ندارد. کاهش اسید معده مرتبط با عفونت هلیکوباکتر پیلوری به درمان هلیکوباکترپیلوری پاسخ می‌دهد، اگرچه افزایش ترشح اسید معده ممکن است جزئی باشد.

از عوامل ضد میکروبی، از جمله مترونیدازول، آموکسی سیلین / کلاولانات پتاسیم، سیپروفلوکساسین و ریفاکسیمین می‌توان برای درمان رشد بیش از حد باکتری‌ها استفاده کرد. کاهش اسید معده ناشی از استفاده طولانی مدت از مهار کننده پمپ پروتون (PPI)، ممکن است با کاهش دوز یا حذف PPI درمان شود.

آزمایش گاسترین برای چیست؟

برای اندازه‌گیری میزان تولید گاسترین و تشخیص سندرم زولینگر الیسون و تومورهای تولید کننده گاسترین (گاسترینوما) یا هیپرپلازی سلول G برای کنترل عود گاسترینوما، ابتلا به زخم معده و یا اسهال و درد شکمی، برای کنترل عود گاسترینوما از این آزمایش استفاده می‌شود. نمونه برای این آزمایش خون وریدی است. بیمار باید 12 ساعت ناشتا باشد، از مصرف نوشیدنی‌های حاوی کافئین پرهیز کند و ۲۴ قبل از انجام آزمایش الکل مصرف نکرده باشد. پزشک ممکن است از بیمار بخواهد چندین روز قبل از آزمایش از مصرف برخی داروهای معده خودداری کند.

داروهایی که می‌توانند سطح گاسترین را افزایش دهند شامل آنتی‌اسیدها، عوامل انسداد H2 (مانند سایمتیدین) و مهارکننده‌های پمپ پروتون (مانند امپرازول) هستند. عوامل بسیاری می‌توانند بر نتایج آزمایش تأثیر بگذارند. همچنین ممکن است براساس آزمایشگاه و محدوده مرجعی که استفاده می‌کنند متفاوت باشد. به طور کلی، محدوده طبیعی برای سطح گاسترین 0 تا 180 pg / mL برای بزرگسالان (گاهی بالاتر) 0 تا 125 pg / mL برای کودکان است.