فرادرستصلب شرایین یا آترواسکلروز | علل، علائم، پیش گیری و تشخیص
وقتی صحبت از مشکلات پزشکی و بیماری‌های فیزیولوژیک شایع در سطح جامعه میشود، یکی از نام‌هایی که بسیار به گوش می‌رسد «سختشدگی سرخرگها» است که «تصلب شرایین» یا آترواسکلروز (Atherosclerosis) نامیده میشود. تصلب شرایین مهم‌ترین علت حملات قلبی و سکته‌های مغزی است و به همین سبب، شناخت و پیشگیری و درمان آن اهمیت بسیار زیادی برای ارتقای سلامت عمومی جامعه دارد. در این مقاله به بررسی جزئی‌تر زوایای مختلف این بیماری می‌پردازیم.
آترواسکلروز چیست؟
گاهی به جای آترواسکلروز از واژه آترواسکلروزیس (Arteriosclerosis) (برگرفته از کلمه یونانی آرتریا به معنی شاهرگ) استفاده میشود. در بیماری آترواسکلروز رسوب چربی‌ها در دیواره رگها (عروق) سبب ایجاد برآمدگی‌هایی میشود که رگها را تنگ می‌کنند و آتروما یا پلاک آتروماتوز نام دارند (Atheromatous Plaque یا Atheroma به معنی «توده فرنی‌مانند»).
تفاوت آترواسکلروز با آرتریوسکلروز چیست؟
آرتریوسکلروز عبارتی عمومیتر از آترواسکلروز است که برای هر نوع ضخیمشدن و سختشدگی دیواره سرخرگها به کار میرود اما آترواسکلروز شایعترین نوع آرتریوسکلروز است و «تصلب شرایین» عبارتی است که در فارسی معادل آترواسکلروز به کار میرود.
علل آترواسکلروز چه هستند؟
سازوکار به وجود آمدن آترواسکلروز شامل سلسله‌ای از اتفاقات است که به صورت مستمر و در طولانی مدت به وقوع می‌پیوندند. اولین مرحله، آسیب به دیواره رگها بوده که در این فرایند سنگ بنای اختلالات بعدی است. برای این که علت این بیماری را بشناسیم، باید کمی با ساختار دستگاه گردش خون، به خصوص ساختار دیواره رگها آشنا شویم. رگ‌های بدن از سه لایه اصلی تشکیل شده‌اند:
- لایه داخلی که شامل یاخته‌های پوششی (اندوتلیوم) است و با خون در گردش در تماس است.
- لایه میانی که ماهیچه‌ای است.
- لایه خارجی که از بافت پیوندی تشکیل شده است.
برخی عوامل با آسیبی که به دیواره رگها وارد می‌کنند (مخصوصاً لایه داخلی) زمینه را برای اتفاقات بعدی ایجاد می‌کنند، برخی عوامل آسیب‌رسان به رگها عبارتند از:
- فشار خون بالا
- سموم سیگار
- افزایش کلسترول خون
- مشکلات همودینامیک (Hemodynamics) یا آشفتگی در جریان خون
- افزایش هوموسیستئین (Homocysteine) خون
- برخی ویروس‌ها
- برخی بیماری‌ها
تصلب شرایین با آسیب به دیواره عروق شروع میشود و به دنبال آن با ورود LDLها به دیواره رگ، ملتهب شدن عروق و تجمع سلول‌های سیستم ایمنی ادامه می‌یابد. در ادامه ماکروفاژها با بلعیدن چربی‌ها به سلول‌های کف آلود تبدیل می‌شوند. سلول‌های ماهیچه‌ای دیواره عروق هم به محل مهاجرت می‌کنند و به ساخت کلاهک پلاک می‌پردازند. ماکروفاژها هنگامی که در خون جریان دارند مونوسیت نامیده می‌شوند. آسیب به رگها سبب دو اتفاق بسیار مهم خواهد شد:
- ملتهب شدن منطقه آسیب دیده
- وارد شدن گروهی از حامل‌های کلسترول در خون (LDLها) به زیر لایه پوششی آسیب دیده رگها و تجمع در آنجا.
یکی از اتفاقاتی که با ملتهب شدن رگها اتفاق می‌افتد تجمع یاخته‌های ایمنی در محل آسیب است. در ادامه خواهیم دید که این سلول‌ها نقش بسیار مهمی را در فرایند التهاب ایفا می‌کنند. التهاب از مراحل ابتدایی در روند تشکیل پلاک جریان دارد و امروزه بر نقش التهاب در این فرایند تأکید بسیاری میشود. تا جایی که محققان تصلب شرایین یا آترواسکلروز را یک بیماری التهابی مزمن در نظر می‌گیرند. در مرحله بعدی یاخته‌های پوششی و برخی از سلول‌های ایمنی شروع به اکسید کردن LDL های تجمع یافته می‌کنند.
به دنبال این اتفاق این مواد دیگر نمی‌توانند به جریان خون برگردند و به بیان ساده‌تر در زیر یاخته‌های پوششی به دام می‌افتند. اکسید LDL تولید شده تشدید کننده التهاب نیز هست. یکی از انواع خیلی مهم یاخته‌های سیستم ایمنی ماکروفاژها هستند. این یاخته‌ها که به یاخته‌های بیگانه‌خوار معروف‌اند شروع به بلعیدن LDLهای تجمع یافته می‌کنند. LDLها در داخل ماکروفاژ، نمایی کف مانند به این سلول می‌دهد. به همین سبب این یاخته‌ها ماکروفاژهای کف آلود نام گرفته‌اند.
با ادامه یافتن التهاب وضع بدتر میشود. التهاب سبب تحریک عضلات صاف در لایه میانی میشود و این یاخته‌ها شروع به رشد و مهاجرت به داخل پلاک می‌کنند. سلول‌های عضله صاف همچنین کلاهکی بر روی پلاک تولید می‌کنند که محتویات داخل از جمله پروتئین‌ها، بلور‌های کلسترول، چربی‌ها و بلور‌های کلسیم را از جریان خون جدا میکند. پس از مدتی یاخته‌های کف آلود می‌میرند و محتویات این سلول‌ها آزاد میشود. در این مرحله شاهد شکل گیری یک پلاک بالغ هستیم. اکنون پلاک به صورت که یک برآمدگی است که مقطع رگ را تنگ میکند.
منظور از پلاک های شریانی چیست؟
پلاکها به واسطه تنگ کردن سطح مقطع رگها، میتوانند خونرسانی به بافتها را مختل کنند و سبب آسیب و حتی مرگ بافتی بشوند. فارغ از کاهش قطر رگ، یکی از موارد بسیار خطرساز، پارگی یا حتی ساییدگی کلاهک پلاکها است. این اتفاق سبب میشود محتویات پلاک و بخشهای عمقیتر دیواره رگ در تماس مستقیم با خون قرار بگیرند و این تماس آبشاری از واکنشها را فعال میکند که نهایتاً باعث ایجاد لخته میشود.
این لخته میتواند در محل تولید، سطح مقطع رگ را پر کند، در خونرسانی به بافت مشکل جدی ایجاد کند و آسیب شدید بافتی را به دنبال داشته باشد. لخته ممکن است با جریان خون همراه شود و در محلی دیگر موجب گرفتگی رگها و عواقب بعدی بشود. خود محتویات پلاک مثل بلور‌های کلسترول هم میتوانند با جریان خون همراه شوند و مشکلاتی را در سایر بدن نقاط ایجاد کنند.
همان‌طور که پیش‌تر گفته شد، جریان آشفته خون در رگ سبب تشدید ایجاد پلاک میشود بنابراین خود پلاک به واسطه آشفته کردن جریان خون سبب افزایش رشد پلاک در نواحی مجاور خواهد شد. پلاکها با تضعیف دیواره رگ سبب می‌شوند که دیواره رگها شل شوند. این رگ‌های شل شده حالتی حباب مانند به خود می‌گیرند، وضعیتی معیوب که به آنوریسم (Aneurysm) معروف است.
تصلب شرایین در قلب و سایر اندام ها
حملات قلبی زمانی اتفاق می‌افتند که میزان خونرسانی به بافت قلب از میزان نیازش کمتر باشد و پلاکهای آترواسکلروتیک از اصلی‌ترین عوامل این اتفاق هستند. رگ‌هایی که وظیفه خونرسانی و اکسیژن‌رسانی به خود قلب را به عهده دارند رگ‌های کرونر نام دارند. رگ‌های کرونر از رگ‌های مستعد برای ایجاد پلاک هستند و هر گونه گرفتگی در این رگها به معنای امکان آسیب مستقیم به بافت قلب مخصوصاً لایه عضلانی قلب (Myocardium) است.
علائم پلاک در رگ های کرونر چه هستند؟
بر اساس میزان گرفتگی، محل و مدت زمان آن و دیگر شرایط زمینه‌ای در بیمار مبتلا به آترواسکلروز ممکن است علائم مختلفی با شدت متفاوت بروز کنند که در ادامه به آن‌ها پرداخته‌ایم.
کمبود اکسیژن
هنگامی که یک رگ کرونر تنگ میشود به تبع، اکسیژن‌رسانی به منطقه‌ای از قلب که به واسطه این رگ خونرسانی میشود نیز کاهش می‌یابد. هرچه میزان این گرفتگی بیشتر باشد خونرسانی نیز کمتر خواهد شد. هنگامی که میزان گرفتگی رگ بیشتر از 70 درصد شود به آرامی به نقطه‌ای نزدیک می‌شویم که میزان اکسیژنی که به بافت مورد نظر می‌رسد برای نیازهای بافت کافی نیست و اینجاست که علائم بروز می‌کنند. مهم‌ترین علامت درد قفسه سینه است که در این حالت آنژین پایدار نامیده میشود.
بیمار ممکن است در حالت استراحت مشکل خاصی نداشته باشد اما با افزایش سطح فعالیت و بیشتر شدن نیاز قلب به اکسیژن فرد دچار درد قفسه سینه شود. در افراد ورزشکار به علت اینکه قلب‌هایی ورزیده دارند، رگ‌هایی جانبی ایجاد می‌شوند که به رگ‌های کرونر اولیه در خونرسانی کمک می‌کنند و این افراد حتی در تنگی‌های با درصد گرفتگی بالا هم ممکن است بدون علامت یا با علائم مختصر باشند. خوشبختانه این حالت بهتر تشخیص داده میشود و می‌توان با اقدامات درمانی مناسب مانند آنژیوپلاستی از عواقب پیش رو جلوگیری کرد.
استنت‌گذاری یا آنژیوپلاستی از روشهای درمانی تصلب شرایین است. متخصص در این روش لوله‌ای کوچک را وارد یکی از عروق دست یا پا کرده و به دنبال آن با یک سیستم هدایتی مخصوص لوله مورد نظر را به محل گرفتگی رگ هدایت میکند، در انتهای این لوله فنری استوانه‌ای شکل و فلزی وجود دارد. همچنین در سطح داخلی این فنر بالنی است که با تصمیم متخصص باد میشود و رگ را گشاد میکند. با خالی شدن بالن و خارج کردن لوله، فنر حالت خود را حفظ خواهد کرد و رگ را باز نگه می‌دارد.
پارگی و ایجاد لخته
ممکن است پلاک دچار پارگی شود و همان طور که گفته شد لخته ایجاد کند، این لخته به طور ناگهانی باعث گرفتگی رگ و مرگ یاخته‌های قلبی به واسطه عدم اکسیژن‌رسانی مناسب میشود. این وضعیت بسیار خطرناک‌تر است و در صورت عدم رسیدگی مناسب در بسیاری موارد به مرگ بیمار ختم میشود. در این حالت درد قفسه سینه بسیار شدیدتر است و حتی در حالت استراحت هم حس میشود. این درد آنژین ناپایدار نام دارد.
تمام پلاک‌هایی که دچار پارگی می‌شوند الزاماً این عواقب را به دنبال ندارند بلکه ممکن است بدون هیچ علامت خاصی پاره و خود به خود ترمیم شوند. امروزه میدانیم که متأسفانه بیشتر پلاک‌هایی سبب حملات قلبی و مرگ یاخته‌های قلبی می‌شوند پیش از به وقوع پیوستن این وقایع کاملاً بی علامت بوده‌اند، زیرا میزان گرفتگی رگها در این پلاکها به اندازه‌ای نبوده است که سبب بروز علائم مانند آنژین پایدار شوند.
این واقعیت به ما هشدار می‌دهد که حملات قلبی ممکن در افراد به ظاهر سالم اتفاق بیافتد. با این اوصاف می‌توان نتیجه گرفت که این پلاکها با وجود کوچک بودن استعداد بالایی برای پاره شدن داشتند. در ادامه مواردی که باعث افزایش پلاکهای عروقی می‌شوند را ذکر کرده‌ایم:
- عوامل داخلی:
- زیاد بودن ماکروفاژهای کف آلود
- التهاب
- نازک بودن کلاهک پلاک
- عوامل خارجی
- استرس
- فشارخون بالا
آترواسکلروز در نقاط مختلف بدن
آترواسکلوروز علاوه بر عروق قلبی در اندام‌های دیگری مانند روده، کلیه، دست، پا و مغز نیز ایجاد میشود:
- آترواسکلروز روده: مرگ سلولی در روده (Bowel Ischemia) همراه با درد شدید و علائم گوارشی
- آترواسکلروز کلیه: آترواسکلروز میتواند سبب گرفتگی شریان کلیه شود. با این اتفاق خونرسانی به کلیه کاهش می‌یابد و کلیه احساس میکند که بدن دچار افت فشار شده است و در نتیجه با کاهش دفع آب و نمک فشار خون را افزایش می‌دهد که بسیار خطرناک است.
- آترواسکلروز دست و پا: به سبب کاهش خونرسانی شاهد درد، سردی و بی‌حسی در دست‌ها و پاهای دچار آترواسکلروز خواهیم بود.
- آترواسکلروز مغز: میتواند منجر به سکته مغزی شود.
چه عواملی ریسک تصلب شرایین را افزایش می دهند؟
ریسک فاکتورهای آترواسکلروز به دو دسته عوامل قابل اصلاح و غیر قابل اصلاح تقسیم می‌شوند:
- عوامل خطرساز قابل اصلاح
- بالا بودن چربی خون: همان طور که پیش‌تر گفته شد مهم‌ترین عامل، LDL یا «کلسترول بد» است. LDL ها کلسترول را درون پلاکها ذخیره می‌کنند. در مقابلِ LDL، «کلسترول خوب» یا HDL قرار دارد که کلسترول‌ها را از پلاک جمع آوری کرده و به کبد منتقل می‌کنند. بالا بودن LDL و پایین بودن HDL ریسک ایجاد پلاک را بیشتر میکند. علاوه بر این، بالا بودن کلسترول به طور مستقیم باعث آسیب به سلول‌های پوششی رگها و تحریک تولید پلاک شود.
- فشار خون بالا: ارتباط فشار خون و ایجاد پلاک اثبات شده است، اما سازوکار دقیق این ارتباط هنوز کاملاً مشخص نیست.
سیگار: سموم سیگار سبب آسیب به یاخته‌های بافت پوششی رگها می‌شوند. - دیابت: دیابت با افزایش میزان کلسترول خون میتواند احتمال ایجاد پلاک را افزایش دهد.
- افزایش هوموسیستئین خون
- سندرم‌های متابولیک
- سطح پایین لیپوپروتئین
- افزایش سطح مواد منعقد کننده
- خون‌سازی کلونال
- عوامل خطرساز غیر قابل اصلاح
- ژنتیک: بعضی بیماری‌ها مانند بالا بودن کلسترول خون خانوادگی (Familial Hypercholesterolemia) در این دسته قرار می‌گیرند. همچنین بیماری‌های چند عاملی مانند فشارخون و دیابت نیز به علت ریشه ژنتیکی که دارند جزو این گروه محسوب می‌شوند.
- افزایش سن: بروز عوارض قلبی در سنین 40 تا 60 سال پنج برابر افزایش پیدا میکند.
- جنسیت: زنان پیش از سن یائسگی نسبت به مردان به احتمال کمتری دچار آترواسکلروز می‌شوند. برخی این موضوع را به خاصیت محافظت کننده استروژن در بدن زنان نسبت می‌دهند، اما مشاهده شده که هورمون درمانی در زنان یائسه نه تنها اثری در کاهش عوارض قلبی ندارد بلکه در افراد بالای 65 سال سبب افزایش بروز این عوارض میشود.
پیشگیری از آترواسکلروز
برای پیشگیری باید عوامل خطر قابل اصلاح را کنترل کرد که شامل موارد زیر هستند:
- کاهش کلسترول بد خون به وسیله کاهش مصرف چربی‌های اشباع مانند کره، زرده تخم مرغ، چربی‌های حیوانی
- افزایش کلسترول خوب با افزایش مصرف چربی‌های غیراشباع مانند امگا 3 (موجود در روغن ماهی)
- ورزش
- کنترل فشارخون
- ترک سیگار
- مصرف برخی داروها مانند استاتین که با مستحکم کردن کلاهک سبب جلوگیری از عوارض قلبی می‌شوند.
روش تشخیص آترواسکلروز چیست؟
تشخیص به موقع پلاکها میتواند از وقوع بسیاری از عوارض دیگر جلوگیری کند. پلاکهای پر خطری در داخل رگها وجود دارند که کوچکتر از آن هستند که سبب گرفتگی و بروز نشانههای تشخیصی شوند ولی هر لحظه امکان پارگی این پلاکها و ایجاد لخته وجود دارد. روشهای تشخیصی بسیاری برای تشخیص پلاکها در رگها مانند تست ورزش، اندازهگیری اختلاف فشار خون بین دو دست، آنژیوگرافی و MRA وجود دارند. در ادامه به بررسی آن‌ها می‌پردازیم:
- تست ورزش: اگر خونرسانی به قلب کاهش پیدا کرده باشد و یاخته‌های قلب اکسیژن کافی دریافت نکنند علامت‌هایی در نوار قلب بیمار مشاهده میشود (تغییرات قطعه ST). در این آزمون، نوار قلب بیمار حین انجام یک فعالیت ورزشی ثبت میشود. با انجام ورزش میزان نیاز اکسیژن قلب افزایش می‌یابد در نتیجه اگر گرفتگی داشته باشیم در نوار قلب نمایان خواهد بود.
- اختلاف فشار خون بین دو دست: اگر دست‌ها دچار آترواسکلروز شوند فشار خون میان دست درگیر و غیر درگیر متفاوت خواهد بود.
- آنژیوگرافی: در این روش ماده‌ای حاجب درون یکی از شریان‌های بدن تزریق میشود پس از پخش شدن این ماده در رگها می‌توان از طریق X-Ray وضعیت گرفتگی‌ها را رصد کرد.
- MRA: یک روش تصویر برداری است که از امواج مغناطیسی برای ثبت تصاویر کمک می‌گیرد. در این روش هم ممکن است از ماده حاجب استفاده شود.
