سنگ کلیه چیست؟ — انواع، علائم، عوارض و درمان

«سنگ کلیه» (Kidney Stone) یا «کالیس کلیوی» (Renal Calculi)، اجرام جامد یا کریستالی هستند که باعث بروز مشکل در سیستم ادراری و عملکرد کلیوی می‌شوند. در این مقاله به تعریف سنگ کلیه و علائم و عوارض آن و همچنین روش‌های درمان سنگ‌های کلیوی پرداخته‌ایم.

سنگ کلیه چیست؟

سنگ کلیه همان‌طور که از نام آن مشخص است، معمولا در کلیه تشکیل می‌شود اما گاهی در نواحی دیگری از سیستم ادراری نیز به وجود می‌آید، مانند ارگان‌های زیر:

• مجاری ادراری
• مثانه
• مجاری حالب (مجرای انتقال ادرار از کلیه به مثانه)

این سنگ‌ها اغلب از طریق ادرار از کلیه دفع می‌شوند که در صورت کوچک بودن عوارض خاصی به دنبال ندارد اما دفع سنگ‌های بزرگتر از ۵ میلی‌متر با علائم و عوارض همراه است.

اندازه سنگ کلیه چقدر است؟

بسیاری از سنگ‌های کلیه آنقدر کوچک هستند که خود به خود دفع می‌شوند. اما برخی به قدری بزرگ می‌شوند که ممکن است به بافت کلیه آسیب بزنند یا مجاری کلیوی و ادراری را مسدود کنند. سنگ‌هایی با قطر کمتر از 5 میلی‌متر تا 98٪ موارد خود به خود عبور می‌کنند، در حالی‌که سنگ‌های با قطر 5 تا 10 میلی‌متر در کمتر از 53٪ موارد به طور خود به خود عبور خواهند کرد.

انواع سنگ کلیه

سنگ‌هایی که به اندازه کافی بزرگ باشند تا حفره‌های کلیوی را پر کنند «سنگ‌های شاخ‌گوزنی» (Staghorn Stones) نامیده می‌شوند و در اکثر موارد، از استروویت (فسفات آمونیوم منیزیم) تشکیل شده‌اند که فقط در صورت وجود باکتری‌های سازنده اوره به وجود می‌آیند. اشکال دیگری که احتمالاً می‌توانند به سنگ‌های شاخ‌گوزنی تبدیل شوند، متشکل از سیستین، مونوهیدرات اگزالات کلسیم و اسید اوریک هستند. سنگ کلیه می‌تواند از کریستال‌های مختلفی ایجاد شده باشد و بر این اساس انواع مختلفی دارد از جمله موارد زیر:

فیلم آموزش هیستولوژی و پاتولوژی پایه – آناتومی بدن

کلیک کنید

• سنگ کلسیمی: شایع‌ترین نوع سنگ کلیه هستند و اغلب از کلسیم اگزالات یا کلسیم فسفات یا مالات ساخته شده‌اند. خوردن مقادیر کمتری از غذاهای حاوی اگزالات مانند چیپس، بادام زمینی، شکلات، اسفناج و چغندر، ریسک ایجاد این نوع سنگ کلیه را کمتر خواهد کرد. با این وجود خوردن غذاهایی که کلسیم بالا دارند از ایجاد سنگ کلیه کلسیمی جلوگیری می‌کند.
• سنگ اوریک اسید: این نوع سنگ کلیه زمانی ایجاد می‌شود که ادرار اسیدیدته بالایی دارد و در مردان، افرادی که تحت شیمی درمانی یا مبتلا به نقرس هستند شایع‌تر است. رژیم غذایی که پروتئین حیوانی بالایی دارد منجر به اسیدی شدن ادرار می‌شود.
• سنگ استروویت: بیشتر در زنان و همراه با عفونت مجاری ادراری و در اثر عفونت کلیه به وجود می‌آید. این نوع سنگ کلیه می‌تواند بسیار بزرگ شود و مسیر ادراری را مسدود کند.
• سنگ سیستین: در افراد مبتلا به اختلال سیستینوری که قادر به متابولیزه و تجزیه کردن اسید آمینه سیستین نیستند، این نوع سنگ کلیه ایجاد می‌شود که یکی از نشانه‌های آن دفع سیستین در ادرار و اسیدی شدن آن است.

علت ایجاد سنگ کلیه چیست؟

به طور معمول سنگ کلیه ناشی از تجمع برخی مواد شیمیایی در کلیه است. گاهی ابتلا به برخی بیماری‌ها مانند مشکلات متابولیک یا مصرف داروهای خاص می‌توانند غلظت یک ماده شیمیایی را در خون افزایش دهند و منجر به تولید سنگ کلیه شوند.

ریسک فاکتورهای ایجاد سنگ کلیه

بی‌آبی بدن که ناشی از مصرف کم مایعات است، ریسک فاکتور اصلی ایجاد سنگ کلیه شناخته می‌شود، خصوصا در افرادی که در مناطق گرمسیر زندگی می‌کنند. از دیگر عوامل زمینه‌ساز ایجاد سنگ کلیه، می‌توان موارد زیر را نام برد:

• بی تحرکی
• جنسیت: سنگ کلیه در مردان شیوع بالاتری دارد.
• در سنین ۲۰ تا ۵۰ سالگی ریسک ایجاد سنگ کلیه بیشتر است.
• چاقی
• سابقه انجام عمل بایپس معده
• مصرف زیاد پروتئین حیوانی
• مصرف زیاد نمک
• مصرف بالای کربوهیدرات‌ها به خصوص گلوکز و فروکتوز
• مصرف زیاد چای و آب میوه
• ابتلا به بیماری‌های متابولیک مانند:
  • «اسیدوز توبولار کلیوی» (Distal Renal Tubular Acidosis)
  • «بیماری دنت» (Dent's Disease)
  • پرکاری تیروئید
  • «کلیه اسفنجی مدولاری» (Medullary Sponge Kidney): کیست‌های کوچک بسیاری در کلیه تشکیل می‌شوند که پر از مایع هستند.
  • هایپر اگزالوریا یا افزایش دفع اگزالات در ادرار که نوعی بیماری ژنتیکی مربوط به کبد است.
• سنگ کلیه در سفیدپوستان شایع‌تر از سیاه پوستان است.
• ابتلا به بیماری‌های التهابی روده که جذب کلسیم را افزایش می‌دهند مانند «بیماری کرون» (Crohn's Disease) که باعث التهاب مزمن در دیواره روده بزرگ می‌شود.
• سوء‌جذب منیزیم
• استفاده از برخی داروها مثل ادرارآورها، داروهای ضد تشنج و ضد اسیدهای بر پایه کلسیم

علائم سنگ کلیه چه هستند؟

مشخصه‌های وجود سنگی که حالب یا کلیه را مسدود می‌کند عبارتند از:

• درد متناوب که از پهلو به کشاله ران کشیده می‌شود.
• کولیک کلیوی ناشی از سنگ کلیه
• احساس فوریت در دفع ادرار
• حس بی‌قراری
• هماچوری یا دفع خون در ادرار
• تعریق
• تهوع و استفراغ که به طور معمول در فواصل 20 تا 60 دقیقه‌ای ایجاد می‌شود که ناشی از انقباضات حالب برای دفع سنگ است.

ارتباط رویانی بین مجاری ادراری، دستگاه تناسلی و لوله گوارشی، عامل اصلی انتشار درد به غدد جنسی و همچنین حالت تهوع و استفراغ است که در سنگ مثانه و مجاری ادراری نیز شایع هستند. «ازوتمی پس کلیوی» (Postrenal Azotemia) و ورم کلیه یا «هیدرونفروز» (Hydronephrosis) ناشی از تجمع آب در کلیه، دو مشکل از انسداد جریان ادرار در یک یا هر دو حالب ناشی می‌شوند.

درد در ربع پایین و سمت چپ شکم، گاهی با «دیورتیکولیت» (Diverticulitis) - التهاب جدار روده به خصوص روده بزرگ - اشتباه گرفته می‌شود چون بخش بالارونده روده بزرگ یا سیگمویید، با حالب همپوشانی دارد و تشخیص محل دقیق درد به دلیل مجاورت این دو ساختار، دشوار است.

عوارض سنگ کلیه چیست؟

سنگ کلیه بزرگتر از ۵ میلی‌متر، می‌تواند عوارض زیر را در پی داشته باشد:

• مسدود کردن مجرای ادراری
• درد شدید در قسمت پایین یا زیر شکم
• درد پهلوها
• دفع خون در ادرار
• استفراغ
• درد و سوزش شدید هنگام دفع ادرار
• عفونت کلیه
• عفونت مجاری ادراری و کلیوی
• آسیب به بافت کلیه

آزمایش سنگ کلیه

افراد مبتلا به سنگ کلیه راجعه (عود کننده)، باید به طور منظم و مداوم از نظر وجود سنگ کلیه بررسی شوند. این کار معمولاً با جمع آوری ادرار 24 ساعته و آزمایش آن انجام می‌گیرد و سونوگرافی نیز روش دیگری برای بررسی تشکیل سنگ جدید است. دیگر آزمایشات سنگ کلیه عبارتند از:

فیلم آموزش بیوشیمی پزشکی ۱

کلیک کنید

• آزمایش خون برای اندازه‌گیری مقدار کلسیم، فسفر، اوریک‌اسید و الکترولیت‌ها
• اندازه‌گیری نیتروژن اوره خون و کراتینین، برای بررسی عملکرد کلیه
• آزمایش ادرار برای بررسی وجود کریستال، باکتری، خون و گلبول سفید که نشانه‌هایی به نفع عفونت و سنگ کلیه هستند.
• آنالیز سنگ دفع شده جهت تعیین نوع سنگ کلیه
• عکس‌برداری با اشعه ایکس از شکم
• «پیلوگرام داخل وریدی» (Intravenous pyelogram - IVP): در این روش یک ماده حاجب به ورید بیمار تزریق می‌شود که هنگام عبور خون از کلیه‌ها، مجاری کلیوی، مثانه و مجاری ادراری به فواصل ۱۰ دقیقه‌ای از این بخش‌ها عکس‌برداری انجام ‌می‌شود و تجمع این ماده، ساختار این ارگان‌ها را نشان می‌دهد.
• پیلوگرام وارونه که با استفاده از تزریق یک ماده حاجب و سپس عکس‌برداری از کلیه، مثانه و مجاری آن‌ها انجام می‌شود.
• سونوگرافی کلیه
• ام آر آی از شکم و کلیه‌ها
• CT اسکن شکم

درمان سنگ کلیه چگونه است؟

دفع خود به خودی سنگ کلیه از طریق ادرار، به اندازه آن بستگی دارد. به عنوان مثال، 98٪ از سنگ‌های کوچک (قطر کمتر از 5 میلی‌متر) ممکن است طی چهار هفته از شروع علائم به طور خود به خود از طریق ادرار دفع شوند اما برای سنگ‌های بزرگتر (قطر 5 تا 10 میلی‌متر)، سرعت عبور خود به خودی، به کمتر از 53٪ کاهش می‌یابد.

محل اولیه سنگ کلیه هم احتمال عبور خود به خودی سنگ را تحت تأثیر قرار می دهد. نرخ عبور سنگ‌های واقع شده در مجرای پروگزیمال کلیه 48٪ است در حالی‌که برای سنگ‌های واقع در محل اتصال مجرای ادراری کلیه به مجرای ادراری مثانه، بدون توجه به اندازه سنگ، به ۷۹٪ افزایش می‌یابد.

اگر در دستگاه ادراری، انسداد درجه یک یا عفونت وجود نداشته باشند و علائم به نسبت خفیف مشاهده شوند، می‌توان اقدامات غیر جراحی مختلفی را برای کمک به عبور سنگ از مجاری ادراری و دفع آن انجام داد. افرادی که کلیه سنگ‌ساز دارند، علاوه بر بررسی‌های روتین، باید نوشیدن مایعات را افزایش بدهند و دارو مصرف کنند.

‎درمان درد کلیه

مدیریت درد ناشی از سنگ کلیه، اغلب به تجویز وریدی ضدالتهاب‌های غیر استروئیدی (NSAID) نیاز دارد. NSAIDها در افرادی که عملکرد کلیه نرمال است، مؤثرتر از مسکن‌های حاوی مخدر مانند استامینوفن کدئین عمل می‌کنند. داروهای خوراکی معمولا برای کاهش درد شدید کلیه کافی هستند و استفاده از داروهای ضد اسپاسم فایده بیشتری ندارد.

سنگ شکن سنگ کلیه چیست؟

«لیتوتریپسی موج شوک خارج از بدن» (ESWL Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) یا همان «سنگ شکن» (ESWL)، یک روش غیر تهاجمی برای از بین بردن سنگ کلیه و کمک به دفع آن از طریق ادرار است. سنگ‌شکن زمانی انجام می‌شود که سنگ در نزدیکی لگنچه کلیوی (Renal Pelvis) باشد.

ESWL شامل استفاده از دستگاه لیتوتریپتور برای انتقال پالس‌های اعمال شده توسط امواج اولتراسونیک متمرکز، برای خرد شدن سنگ در مدت زمانی حدود 30 تا 60 دقیقه است. پس از معرفی این روش در ایالات متحده در فوریه سال 1984، ESWL به سرعت و به طور گسترده به عنوان جایگزین روش‌های تهاجمی برای سنگ‌های کلیوی و مجاری ادراری استفاده شد.

در حال حاضر در درمان سنگ‌های بدون عارضه در کلیه و حالب فوقانی به کار می‌رود، به شرط آنکه سنگ سنگدانه (اندازه و تعداد سنگ) کمتر از 20 میلی‌متر باشد و آناتومی کلیه درگیر طبیعی باشد.

اگرچه حدود 80 الی 85 درصد از سنگ‌های ساده کلیه را می‌توان به طور مؤثر با ESWL درمان کرد. برای سنگ‌های بزرگتر از 10 میلی‌متر، ESWL احتمالا به تنهایی کافی نیست و ممکن است به دو یا سه روش درمانی نیاز باشد. برخی عوامل می‌توانند در اثربخشی این روش تأثیر بگذارند:

• ترکیب شیمیایی سنگ
• آناتومی کلیوی غیر عادی
• محل سنگ در کلیه
• وجود هیدرونفروز
• شاخص توده بدن
• فاصله سنگ از سطح پوست
• عوارض جانبی سنگ شکن کلیه

این عوارض عبارتند از:

• کبودی در ناحیه درمان
• آسیب به رگ‌های خونی کلیه

اکثر قریب به اتفاق افرادی که با دوز معمول امواج تحت درمان قرار می‌گیرند، درجاتی از آسیب‌های حاد کلیوی را تجربه می‌کنند. آسیب حاد کلیه ناشی از ESWL، وابسته به دوز امواج تجویزی است که با افزایش تعداد امواج، انرژی امواج و قدرت لیتوتریپتور افزایش می‌یابد. این عوارض شامل خونریزی داخلی و هماتوم شدید در زیر کپسول کلیوی هستند.

در موارد نادر، چنین مواردی ممکن است به انتقال خون نیاز داشته باشد و حتی منجر به نارسایی حاد کلیه شود. میزان هماتوم ممکن است مربوط به نوع لیتوتریپتور مورد استفاده باشد. نرخ هماتوم کمتر از 1٪ و تا 13٪ برای دستگاه‌های مختلف لیتوتریپتور گزارش شده است.

مطالعات اخیر نشان می‌دهند که وقتی پروتکل درمانی شامل یک مکث کوتاه پس از شروع درمان است، آسیب حاد بافتی در اثر ESWL کاهش می‌یابد. مطالعات حیوانی نیز نشان دادند که این آسیب‌های حاد، ممکن است به شکل زخم پیشرفت کنند و در نتیجه بافت عملکردی کلیه را از بین ببرند.

مطالعات اخیر نشان می‌دهند که سالمندان پس از انجام سنگ شکن کلیه، در معرض افزایش خطر ابتلا به فشار خون بالا هستند. علاوه بر این، یک مطالعه موردی که توسط محققان کلینیک مایو در سال 2006 منتشر شد، افزایش خطر ابتلا به دیابت و فشار خون بالا را در افرادی که تحت ESWL قرار گرفته‌اند را در مقایسه با گروه دیگری با سن و جنسیت مشابه که تحت درمان جراحی قرار گرفته بودند را نشان داد.

اینکه آسیب حاد ناشی از سنگ شکن، منجر به اثرات طولانی مدت شود یا خیر به عوامل مختلفی مانند موارد زیر بستگی دارد:

• دوز امواج
• نرخ انتقال امواج
• تعداد دفعات درمان
• تنظیمات قدرت امواج
• تعداد امواج فرستاده شده
• مشخصات صوتی ویژه لیتوتریپتور
• وجود ریسک‌فاکتورهای مستعد کننده در ایجاد عوارض کلیوی

مزایای انجام سنگ شکن کلیه

اگرچه این روش دارای عوارضی است اما در بین روش‌های درمانی موجود، می‌توان مزایای زیر را برای آن برشمرد:

• غیرتهاجمی بودن
• به خوبی قابل تحمل است.
• برای اکثر افراد بدون عارضه جدی
• استفاده از آن از نظر فنی برای درمان اکثر سنگ‌های مجاری ادراری فوقانی آسان است.

جراحی سنگ کلیه چگونه انجام می‌شود؟

در افرادی که فقط یک کلیه دارند، سنگ‌های انسدادی و عفونت مجاری ادراری نیاز به درمان فوری و جراحی دارند. از اواسط دهه 1980، درمان‌های کمتر تهاجمی مانند سنگ شکن، «یورتروسکوپی» (Ureteroscopy) و نفرولیتوتومی از راه پوست (PCNL یا Percutaneous Nephrolithotomy)، به عنوان روش‌های درمان سنگ مثانه و مجاری ادراری، جایگزین جراحی باز شدند.

اخیرا روش یورتروسکوپی منعطف برای تسهیل نفروستومی رتروگراد از راه پوست، به وجود آمد که با وجود مطلوب بودن نتایج اولیه، هنوز در حال بررسی است. نفرولیتوتومی از راه پوست و در برخی موارد نفرولیتوتومی آناتروفیک، روش‌های درمانی انتخابی برای سنگ‌های بزرگ یا پیچیده مانند سنگ‌های کلسیمی - آهکی و سنگ‌های غیر قابل درمان با روش‌های غیرتهاجمی، هستند.

جراحی ادراروسکوپی

جراحی «ادراروسکوپی» (Ureteroscopic Surgery)، به دلیل انعطاف‌پذیری و کوچکتر شدن سایز یوروتروسکوپ، بر سرعت مورد استقبال قرار گرفت. یکی از تکنیک‌های ادراروسکوپی، شامل فرستادن لوله ادراری به نام «استنت مجرای ادراری» (Ureteral Stents) از طریق وارد کردن آن به مثانه، مجرای ادراری و در نهایت کلیه است. با این روش، گرفتگی مجاری کلیه به سرعت برطرف خواهد شد.

استفاده از استنت می تواند کلیه‌ای که به دلیل فشار مایعات، تورم و عفونت ناشی از سنگ‌های انسدادی در معرض نارسایی قرار دارد را حفظ کند. طول استنت‌های مجاری ادراری از 24 تا 30 سانتی‌متر است و اغلب اشکال "Double -J" یا "Double Pigtail" دارند و هر دو انتهای آن‌ها پیچ‌خورده هستند. آن‌ها برای عبور ادرار از انسداد حالب طراحی شده اند.

این لوله‌ها برای رفع عفونت و خرد شدن سنگ‌ها توسط ESWL یا برخی از روش‌های درمانی دیگر، ممکن است روزها تا هفته‌ها در حالب نگه داشته شوند. استنت‌ها با اتساع حالب‌ها، عبور وسایل درمانی از مجرا و مشاهده هرگونه سنگ را در معاینات رادیوگرافی تسهیل می‌کنند.

وجود استنت‌های حالب ممکن است باعث ناراحتی خفیف تا متوسط​​، بی اختیاری، تکرر ادرار و عفونت شود که این عوارض با خارج کردن استنت‌ها برطرف خواهند شد. اکثر استنت‌های حالب را می‌توان طی یک جلسه در مطب و با بی‌حسی موضعی، از طریق سیستوسکوپی خارج کرد.

سنگ شکنی لیزری Ho: YAG

تکنیک‌های دقیق‌تر ادراروسکوپی برای خارج کردن سنگ (به جای رفع انسداد) شامل استفاده از لیزر گارنت ایتریوم آلومینیوم (YAG, Y3Al5O12)  برای خرد کردن سنگ‌های مثانه، مجاری ادراری و کلیه‌ها است. به طور کلی برای درمان سنگ‌های واقع در حالب تحتانی، تکنیک‌های ادراروسکوپی نسبت به ESWL مؤثرتر هستند و نرخ اثرگذاری سنگ شکنی لیزری Ho: YAG بین ۹۳ تا ۱۰۰ درصد است.

اگرچه بسیاری از پزشکان ESWL را برای درمان سنگ‌های حالب فوقانی ترجیح می|‌دهند اما طبق تجربه‌های اخیر، روش‌های یوروتروسکوپی مزایای مشخصی در درمان این سنگ‌ها دارند. میزان موفقیت این روش بالاتر و مداخلات، ویزیت‌ و هزینه‌های کمتری بعد از عمل در مقایسه با ESWL کمتر هستند.

این مزایا به ویژه برای سنگ‌هایی با قطر بیشتر از 10 میلی‌متر مشهود هستند. با این حال، از آنجا که استفاده از این روش برای سنگ‌های حالب فوقانی بسیار چالش برانگیزتر از ESWL است.

بسیاری از متخصصان اورولوژی هنوز ترجیح می‌دهند که از ESWL به عنوان خط اول درمانی برای سنگ‌های کمتر از 10 میلی‌متر و از ادراروسکوپی برای سنگ‌های حالب با قطر بیش از 10 میلی‌متر استفاده کنند. در افراد باردار و مبتلا به چاقی و اختلالات انعقاد خون، روش ادراروسکوپی ترجیح داده می‌شود.

داروی درمان سنگ کلیه

تسکین درد و درمان عفونت در افراد مبتلا نیاز به داروهایی از قبیل موارد زیر دارد:

• «آلوپورینول» (Zyloprim) برای سنگ‌های اوریک‌اسید
• دیورتیک‌های تیازیدی برای جلوگیری از تشکیل سنگ‌های کلسیمی، سدیم بیکربناتی یا سدیم سیترات به منظور کاهش اسیدیته ادرار
• محلول‌های فسفر برای جلوگیری از تشکیل سنگ‌های کلسیمی
• ایبوپروفن، استامینوفن و ناپروکسن سدیم برای کاهش درد
• مسدودکننده‌های آلفا آدرنرژیک (مانند تامسولوزین)
• مسدودکننده‌های کانال کلسیم (مانند نیفدیپین)

چگونه از سنگ کلیه پیشگیری کنیم؟

پیشگیری از عود سنگ کلیه یا ایجاد آن به نوع سنگ کلیه بستگی دارد. به طور مثال، در مورد سنگ‌های کلسیمی نوشیدن مایعات فراوان و داروهای مدر تیازیدی، آلوپورینول (یکی از داروهای درمان نقرس) و سیترات در افرادی با اوریک اسید بالا در ادرار مؤثر هستند. در ادامه، انواع روش‌های پیشگیری از سنگ کلیه که ترکیبی از اصلاح رژیم غذایی، سبک زندگی و داروها هستند توضیح داده شده‌اند.

رژیم غذایی برای سنگ کلیه

بر اساس نوع سنگ کلیه، رژیم‌های غذایی متفاوتی در جلوگیری از تشکیل سنگ اثرگذار هستند. اما به طور کلی توصیه‌های زیر مفید خواهند بود:

فیلم آموزش تغذیه – اصول رژیم و تغذیه

کلیک کنید

• کاهش مصرف پروتئین حیوانی
• کاهش مصرف چای و قهوه
• استفاده از مکمل کلسیم سیترات
• خودداری از مصرف زیاد مکمل ویتامین C
• کاهش مواد غذایی حاوی اگزالات بالا مانند گیاهانی با برگ سبز، ریواس و سویا
• افزایش مصرف مایعات تا حدی که بیش از دو لیتر در روز دفع ادرار وجود داشته باشد.
• محدود کردن مصرف کولا و نوشیدنی‌های قندی، به کمتر از یک لیتر در هفته