ناگفته هایی درباره خاستگاه و درمان ویروس کرونا

همه‌گیری بین قاره‌ای کووید-19 بزرگ‌ترین تهدید جهانی، علیه سلامت عمومی بشر و بزرگ‌ترین همه‌گیری عمومی از زمان شیوع آنفولانزای 1918 تاکنون است؛ درمان ویروس کرونا نیز یکی از چالش‌های اصلی به حساب می‌آید که بشر تا کنون با آن مواجه شده است. سرعت و میزان مطالعات بالینی انجام شده در راستای کشف درمان‌های بالقوه این بیماری، به طور مشهودی نیاز روزافزون به یافتن درمانی قطعی برای این بیماری را آشکار ساخته است. حقیقت این است که تا این لحظه، هیچ درمان قطعی مصونیت بخشی به عنوان واکسن کرونا کشف یا تولید نشده است. جامعه بشری، همچنان تلاش می‌کند تا با رعایت شیوه‌نامه‌های بهداشتی، از انتشار هرچه بیشتر این ویروس جلوگیری کند و همچنان درمان‌ها، به صورت درمان‌های حمایتی، جهت کاهش عوارض ناشی از این ویروس است.

پیش از این در مجله فرادرس، مطالب دیگری درباره ویروس کرونا و نیز مطالبی درباره ماهیت ویروس‌ها منتشر شده است؛ اما حجم سؤالات هر روزه مردم درباره این همه‌گیری، درمان آن و نیز اطلاعات جدیدی که طی همین چند ماه اخیر به دست آمده، آن‌قدر پرتعداد و حائز اهمیت بوده است که می‌توان موارد بسیار مهم و تازه‌ای را در قالب نوشتار تازه‌ای منتشر کرد.

عمده مواردی که در این مقاله به آن‌ها می‌پردازیم عبارتند از: عامل این همه‌گیری، منشأ و تاریخچه آن، خانواده و انواع آن، مقایسه میان این خانواده‌ها و بیماری‌های ناشی از آن‌ها، میزبان‌های بعضی از این خانواده‌ها و احتمال انتقال بین گونه‌ای، جزئیات مولکولی، منطق مولکولی بقا و راه‌ها و عوامل از بین برنده ویروس و عوارض آن‌ها، شرایطی که در بعضی از بیماری‌های خاص ایجاد می‌کند و واکنش بدن آن بیماران در رویارویی با کرونا. در بخش پایانی مقاله به بررسی پاره‌ای از تلاش‌های دانشمندان برای دستیابی به درمان مؤثر برای مقابله با این بیماری می‌پردازیم و تأثیر این بیماری بر بارداری و شیردهی را مرور خواهیم کرد.

خاستگاه و تاریخچه ویروس کرونا

نام این ویروس از ریشه لاتین «کرونا» (Corona) به معنای تاج گرفته شده و این به دلیل شکل لبه‌های این ویروس در زیر میکروسکوپ الکترونی است. این ویروس برای اولین بار در سال 1937 توسط «فرد بودت» (Fred Beaudette) و «چارلز هادسون» (Charles Hudson) شناسایی شد. آنها این ویروس را از جوجه‌های بیمار با ناهنجاری ریوی استخراج کردند و آن را ویروس عفونت ریوی (IBV) نامیدند. «ویروس هپاتیت موشی» (Murine Hepatitis Virus) و ویروس قابل انتقال اسهال گوارشی در خوک ماده از دیگر ویروس‌هایی هستند که به عنوان عوامل بیماریزا در حیوانات شناخته شده‌اند. ارتباط میان این ویروس‌ها چندان مورد توجه قرار نمی‌گرفت تا زمانی که ویروس کرونای انسانی در 1960 کشف شد و جنس کرونا ویروس به عنوان یک جنس در طبقه‌بندی ویروس‌ها تعیین گردید.

«تیرل و بینو» (Tyrrell and Bynoe) دو دانشمندی بودن که برای اولین بار ویروس کرونای انسانی را تشریح نمودند و آن را از نمونه به دست آمده از بیماران دچار سرماخوردگی، جدا کردند. آنها این نمونه‌ها را بر روی سلول‌های ریه جنین انسان کشت دادند و این روش را $$B814$$ نامیدند. با استفاده از میکروسکوپ الکترونی مشخص گردید که این ویروس شباهت بسیار زیادی به ویروس عفونت ریوی (IBV) مرغی دارد.

هم‌زمان «دروتی هامر» (Dorothy Hamre) و همکاران، 5 نمونه دیگر از ویروس کرونای انسانی را از دانشجویان سرماخورده دانشکده پزشکی به دست آورده‌اند و آن‌ها را بر روی سلول‌های کلیوی جنین انسانی کشت دادند. نمونه اولیه این ویروس کرونا به نام $$E229$$  از نظر ویژگی‌های ریخت‌شناسی، با نمونه به دست آمده از روش $$B814$$ و نمونه $$IBV$$ صد درصد یکسان بود.

تا سال 2002 ویروس کرونا به عنوان عامل سرماخوردگی معمولی شناخته می‌شد و به طور کلی به عنوان عامل ایجاد مشکل برای سلامت عمومی جامعه یا یک موضوع مهم برای تحقیق و مطالعه، مورد توجه قرار نداشت. در زمستان 2002 - 2003 یک فرم غیر متعارف و غالباً کشنده از ذات‌الریه نمایان شد و آن را نشانگان شدید حاد تنفسی نامیدند که با حروف اختصاری «سارس» (SARS) معرفی می‌شود. این بیماری، برای اولین بار در گواندونگ چین مشاهده شد. طی چند روز، این بیماری به هنگ‌کنگ رسید و در اواخر فوریه 2013 ویتنام، سنگاپور، تورنتوی کانادا و شهرهای دیگری درگیر این همه‌گیری شدند. در جولای 2003 سارس، تبدیل به یک اپیدمی جهانی شد و 8096 مورد بیماری و 744 مرگ در 29 کشور در 5 قاره برای آن ثبت گردید.

در پی وضعیت اضطراری ناشی از سارس، علاقه علمی به پژوهش و آزمایش پیرامون کرونا ویروس‌ها، حیات دوباره‌ای یافت. این بررسی‌ها به همراه پیشرفت‌هایی که در روشهای جدید مولکولی کشت سلول و بافت، برای ردیابی و تعیین هویت ویروس‌ها به وجود آمده بود، منجر به کشف 3 نژاد جدید از کرونا ویروس شد که همه آن‌ها در انسان تولید بیماری می‌کردند. این سه ویروس عبارتند از $$HKU-1$$، $$NL63$$ و ویروس دیگری که در سال 2012 کشف گردید که آن را کرونا ویروس نشانگان تنفسی خاورمیانه یا «مرس» (MERS-CoV) نامیدند.

کرونا ویروس‌های $$NL63$$، $$OC43$$، $$E229$$ و $$HKU-1$$ در جمعیت‌های انسانی سبب همه‌گیری می‌شوند و پراکنش جهانی دارند. سارس، دیگر در جمعیت‌های انسانی، به طور فعال، انتشار نمی‌یابد. اما کرونا ویروس مرس، همچنان به صورت پراکنده، به عنوان یک عامل مشترک بین انسان و دام، به انتشار خود ادامه می‌دهد و گاهی دیده شده که دسته‌هایی از افراد انسانی را در میان کارکنان خدمات بهداشتی و سلامت و خانواده‌های ایشان آلوده می‌کند.

در دسامبر 2019 یک خبر شوکه کننده از یک ناهنجاری تنفسی ناشناخته در ووهان چین، توجه همگان را در سرتاسر جهان به خود جلب کرد. حاکمیت و محققان چینی، تلاش کردند به سرعت، این بیماری را کنترل کنند. مطالعات گسترده‌ای را پیرامون سبب‌شناسی این بیماری آغاز شد. با مطالعات مستقلی که توسط 5 آزمایشگاه تحقیقاتی در چین صورت گرفت و با بررسی‌های ژنتیکی و تعیین توالی و مطالعات سبب‌شناسی، معلوم شد عامل این بیماری ناشناخته، نوع جدیدی از ویروس کرونا است.

در جولای سال 2020، سازمان بهداشت جهانی، به طور موقت، این ویروس جدید را کرونا ویروس جدید 2019 نام گذاری کرد ($$COVID-19$$). بروز متناوب و شیوع این ویروس کرونای جدید، ما را متوجه این حقیقت ساخت که کرونا ویروس‌ها یک خطر جدی برای سلامت جهانی به حساب می‌آیند.

این‌گونه به نظر می‌رسد که شیوع این کرونا ویروس جدید در آینده با توجه به تغییرات آب و هوایی و اقلیمی، غیر قابل مهار باشد و سبب افزایش ابتلا و انتشار عفونت در انسان و حیوانات خواهد شد. به این ترتیب، یک نیاز بسیار ضروری به ارتقا و تولید درمان‌های مؤثر و واکسن علیه این ویروس‌های کرونا احساس می‌شود.

خانواده کرونا ویروس و اعضای آن

کرونا ویروس‌ها در زمره اعضای راسته Nidovirales طبقه‌بندی شده‌اند و ژنوم آن‌ها به صورت یک RNA تک‌رشته‌ای مثبت است. خانواده Coronaviridae شامل دو جنس Torovirinae و Coronavirinae است. پایه اصلی طبقه‌بندی کرونا ویروس‌ها به عنوان یک جنس مستقل، به ویژگی‌های ریخت‌شناسی متفاوت غشای خارجی آن‌ها باز می‌گردد.

این طبقه‌بندی، همچنین، از طریق قرابت‌های ژنتیکی و شباهت‌های موجود در روش‌های همانندسازی تعیین می‌گردد. جنس کرونا ویروس، بسیار گسترده است و شامل ویروس‌هایی می‌شود که گونه‌های متعددی را آلوده می‌کنند.

انواعی از این گونه‌ها عبارتند از مرغ‌ها، بوقلمون‌ها، اردک‌ها، غازها و سایر پرندگان، گربه‌ها، سگ‌ها، خرگوش‌ها، انواعی از جوندگان، اسب‌ها، گاوها، بز کوهی، شترها، خوک‌ها، بعضی از انواع پستانداران دریایی مانند دلفین‌ها و وال‌ها، خفاش‌ها و انسان.

بسیاری از انواع این ویروس، علاوه بر اینکه برای سلامت عمومی بشر یک تهدید محسوب می‌شوند، با تأثیر بر احشام و دام‌ها از نظر اقتصادی نیز خطر جدی به حساب می‌آیند.

بر اساس قرابت‌های ژنی، کرونا ویروس‌ها به 4 دسته اساسی تقسیم می‌شوند که عبارتند از: آلفا، بتا، گاما، دلتا. بر اساس استاندارد تعیین شده توسط کمیته جهانی طبقه‌بندی ویروس‌ها، یک ویروس، زمانی در یک جنس شناخته‌شده طبقه‌بندی می‌شود که توالی‌های ژنی آن برای RNA پلیمراز وابسته به RNA و همچنین برای پروتئین‌های غیر ساختاری 5، 12، 13، 14، 15 و 16 بیش از 46% همسانی داشته باشد. در گذشته، سه گروه اول (آلفا، بتا، گاما) گروه‌های یک، دو و سه نام داشتند. بعدها با کشف گروه دلتا این نام‌گذاری به آلفا- دلتا تغییر یافت.

آلفا کرونا ویروس‌ها شامل کرونا ویروس انسانی $$E229$$ و $$NL63$$ هستند. بتا کرونا ویروس‌ها به گروه‌های A-D تقسیم می‌شوند که در این میان $$HKU1$$ و $$OC43$$ در گروه A، ویروس سارس در گروه B و مرس در گروه C قرار دارند. اعضای گروه گاما به طور گسترده‌ای، آلوده کننده ماکیان هستند. این گروه، شامل IBV و ویروس‌های آلوده کننده پستانداران آبی است. دلتا کرونا ویروس‌ها، به طور عمده، آلوده کننده ماکیان و خوک‌ها هستند.

تنوع گسترده‌ای از کرونا ویروس‌های خفاشی در گروه آلفا و بتا وجود دارد و محققان بر این باورند که نوع خفاشی این ویروس، جد مشترک همه انواع آلفا و بتا کرونا ویروس‌ها به شمار می‌رود. همچنین کرونا ویروس با منشأ جوندگان، یکی از اجداد میانی بتا کرونا ویروس‌های گروه A به حساب می‌آید. به طور مشابهی، کرونا ویروس‌های مرغی، به عنوان جد مشترک گاما و دلتا کرونا ویروس‌ها شناخته می‌شوند.

انواع متعددی از کرونا ویروس‌ها سبب بروز اسهال و ناهنجاری‌های گوارشی در نوزادان حیوانات و افراد جوان آن‌ها می‌شود و اصلاً باعث شگفتی نبود وقتی در مدفوع انسان در زیر میکروسکوپ الکترونی، ذرات کرونا ویروس کشف شد. شناسایی و کشف این اجسام کرونا ویروسی، در محتویات روده انسان و ارتباط آن‌ها با بروز بیماری، تا پیش از همه‌گیری 2019 -2020 ناشناخته بود.

بخشی از سردرگمی پیرامون نقش کرونا ویروس‌ها به عنوان علت اسهال و شکم‌روی، به حضور مشابه «تورو ویروس‌» (Toro Virus) در نمونه‌های مدفوع بررسی شده به وسیله میکروسکوپ الکترونی باز می‌گردد. تورو ویروس‌ها به جنس مستقلی در خانواده کرونا ویریده تعلق دارند. اعضای این خانواده، بسیار خوب شناسایی شده‌اند و به عنوان عامل شکم‌روی در شتران و اسب‌ها شناخته می‌شوند.

تورو ویروس‌های انسانی، از نمونه‌های مدفوع، به طور تقریباً خالص جدا شده‌اند و بر اساس مطالعات سرم‌شناسی، قرابت بسیار زیادی را با نمونه‌های اسبی و گاوی نشان می‌دهند. همچنین تورو ویروس انسانی، در ناحیه انتهای $$3'$$، دارای یک توالی یکسان با نمونه‌های اسبی است.

با کمک مطالعات سرم‌شناسی اختصاصی و شناسایی به وسیله میکروسکوپ الکترونی و تشخیص هویت از طریق علم ژنتیک، شناسایی میان تورو ویروس‌ها و کروناویروس‌ها محقق شده است و امید می‌رود که در آینده، نقش مشخص و مجزای توروویروس‌ها و کرونا ویروس‌های گوارشی، به طور روشن‌تری طبقه‌بندی گردد.

ساختار ویروس کرونا

ذرات این ویروس، گرد و کروی هستند و پوششی مانند یک پاکت، آن‌ها را احاطه کرده است. این ذرات، تا حدودی چند شکلی هستند و با قطری در حدود 100- 150 نانومتر، یک ذره ویروسی با اندازه متوسط محسوب می‌شوند. همانطور که می‌دانیم، ذرات ویروسی را در خارج از بدن میزبان، «ویریون» (Virion) می‌نامند. این ویریون‌ها دارای حاشیه مشخص پهن، با زوائد و برجستگی‌های گرز مانند هستند. این زوائد برجسته، در حدود 20 نانومتر طول دارند و در سطح آن‌ها پروتئین‌هایی به نام «اسپایک» (Spike) وجود دارند که به صورت سه تایی مجتمع می‌شوند و جزء به خصوصی از سطح ویروس به نام «پپلومر» (Peplomer) را تشکیل می‌دهند.

برش بسیار نازکی از یک سلول آلوده به ویروس، زیر یک میکروسکوپ نوری، نشان می‌دهد که قطر ویروس، حدود 85 نانومتر و این ذره ویروسی، شامل یک غشای کلاسیک دو لایه خارجی و یک اسید نوکلئیک مارپیچ در مرکز به قطر 9-11 نانومتر است. این ذرات ویروسی، از غشای دستگاه گلژی و شبکه اندوپلاسمی جوانه می‌زنند و در وزیکول‌های سیتوپلاسمی انباشته می‌شوند. در سلول‌های آلوده به ویروس، به جای آنکه ویروس، به طور کامل، درون وزیکول‌هایی به بیرون از غشای سلول جوانه بزند، معمولاً به صورت برون‌ریزی، از سلول خارج می‌شود. در این حالت، ذرات ویروس، بر سطح سلول در زیر میکروسکوپ دیده می‌شود.

گلیکوپروتئین‌های خاصی در سطح بتا کرونا ویروس‌ها یافت شده‌اند که با پروتئین‌های آنفولانزای نوع C قرابت ژنتیکی دارند. عمل آنزیم «استراز» (estrase) احتمالاً در رهاسازی ویروس از سلول آلوده نقش دارد. برخلاف ویروس کرونا که شکل مدور و گردی دارد، تورو ویروس‌ها دونات مانند هستند. در تورو ویروس‌ها پروتئین‌های اسپایک، نسبت به ویروس کرونا، طول کوتاه‌تری دارد. طول این پروتئین‌ها در تورو ویروس، حدود 7 تا 10 نانومتر است.

زیست‌شناسی ویروس کرونا

در ادامه به زیست‌شناسی ویروس کرونا می‌پردازیم.

همانندسازی ویروس کرونا

جنبه‌های زیست‌شناسی کرونا ویروس، پیچیده است. این ویروس از طریق گیرنده‌های سطحی سلول‌های میزبان، به این سلول‌ها متصل و وارد سلول می‌شود. ولی جزئیات نحوه این فرایند، برای اعضای مختلف جنس کرونا ویروس‌ها مشخص نیست.

کرونا ویروس انسانی $$E229$$ به طور اختصاصی به یک آنزیم متالوپروتئاز موسوم به «آمینوپپتیداز-N» متصل می‌شود. در حالی که آلفا کرونا ویروس انسانی $$NL63$$ و بتا کرونا ویروس سارس، به طور اختصاصی، به یک متالوپروتئاز دیگر به نام آنزیم مبدل آنژیوتنسین متصل می‌شوند. بتا کرونا ویروس مرس، به دیپپتدیل پپتیداز-4 متصل می‌شود که بر سطح بسیاری از بافت‌های انسانی، شامل سلول‌های سطحی سیستم تنفسی، به وفور یافت می‌شود.

این در حالی است که عضو دیگری از این خانواده به نام MHV از مولکول خاصی به نام مولکول 1 چسبندگی سلولی مرتبط با پادگن (آنتی‌ژن) سرطان جنینی (CEACAM-1) به عنوان پذیرنده استفاده می‌کند. بتا کرونا ویروس‌ها همچنین می‌توانند از پروتئین‌های S، و در صورت وجود، از گلیکوپروتئین HE برای اتصال به O-استیل نورامنیک اسید به عنوان پذیرنده اتصال استفاده کنند. این دو پروتئین، بر سطح بسیاری از غشاهای زیستی وجود دارند.

$$HKU1$$ به ریشه O-استیل سیالیک اسید موجود بر روی گلیکوپروتئین‌ها متصل می‌شود و به این ترتیب، فرآیند آلوده کردن سلول میزبان را آغاز می‌کند. دقت کنید که این سیالیک اسید، کاملا متفاوت با O-استیل نورامنیک اسیدی است که در $$OC43$$ و کرونا ویروس گاوی، سبب اتصال ویروس به سلول می‌شود. ورود ویروس یا از طریق الحاق غشای پلاسمایی سلول با غشای سلول تحقق می‌یابد و یا از طریق دخالت گیرنده‌ها با مکانیسم اندوسیتوز وابسته به کلاترین انجام می‌شود.

در سیتوپلاسم میزبان، RNA ویروس، توسط ماشین‌های پروتئینی میزبان به پلی ‌پروتئین‌ها ترجمه می‌شود. این کمپلکس پروتئینی، در گام بعد، توسط پروتئاز شبه پاپائین رمزشده توسط ویروس می‌شکند تا RNA پلی‌مراز وابسته RNA را تولید کند. این آنزیم، به نسخه‌برداری نسخه‌های کوتاه‌تری از RNA ویروس کمک می‌کند و این RNAها سپس به عنوان الگو برای سنتز mRNA بکار گرفته می‌شوند.

هر مجموعه‌ای از mRNA ها با یک توالی پیشرو آغاز می‌شود که کاملاً مشابه توالی پیشرو قرار گرفته در انتهای $$5'$$ RNA اصلی است. هر یک از این mRNAها بیش از یک نوع پروتئین را رمز می‌کند ماشین سلولی میزبان، پروتئین‌های متعددی را برای ویروس ترجمه می‌کند.

تا کنون، حدود 16 پروتئین غیرساختاری، برای کرونا ویروس شناسایی شده است که کارکرد بعضی از آن‌ها هنوز ناشناخته مانده است. دسته‌ای از این پروتئین‌های غیرساختاری، ساختار پیچیده‌ای را به نام کمپلکس همانند سازی- رونویسی (RTC) یا (Replication-Transcription Complex) به وجود می‌آورند. توالی ژنی ویروس‌های کرونا حدود 58 درصد شباهت در نواحی غیر ساختاری و 43 درصد شباهت در نواحی ساختاری میان کدهای پروتئین‌ها را نشان می‌دهند.

این امر گویای این حقیقت است که پروتئین‌های غیرساختاری، حفاظت شده‌تر از پروتئین‌های ساختاری هستند و پروتئین‌های ساختاری، به دلیل نیاز به انطباق با میزبان‌های مختلف، تنوع بیشتری را نشان می‌دهند. از آنجا که میزان جهش در فرایند همانندسازی در RNA ویروس‌ها به مراتب بالاتر از DNA ویروس‌ها است، ژنوم RNA ویروس‌ها معمولاً کمتر از 10 کیلو باز طول دارد. با این حال ژنوم ویروس کرونا بسیار بزرگ‌تر و در حدود 30 کیلو باز طول دارد و همان‌گونه که گفته شد بزرگ‌ترین RNA ویروسی است که تاکنون شناخته شده است.

نگهداری و حفظ چنین ژنوم بلندی، احتمالاً ارتباط با ویژگی‌های خاصی از کمپلکس همانندسازی- ترجمه ویروس کرونا (CoV RTC) دارد که خود،‌ شامل آنزیم‌های پردازنده RNA متعددی است. یکی از این آنزیم‌ها $$3'-5'$$ اگزوریبونوکلئاز است که با نام پروتئین غیرساختاری شماره 14 شناسایی می‌شود. این آنزیم، یک پروتئین منحصر به فرد برای کرونا ویروس‌ها، در میان سایر انواع ویروس‌های RNAدار است.

به نظر می‌رسد این پروتئین، در انجام عمل «ویرایش» (Prrof Reading) برای کمپلکس RTC نقش کلیدی دارد. بر اساس مطالعات آنالیز توالی، ویروس $$COVID-19$$ متعلق به شاخه بتا کرونا ویروس‌ها است و بر اساس درخت فیلوژنی کرونا ویروس‌ها، بیشترین قرابت را با bat- SL-CoV-ZC45/ZXC21 دارد و قرابت کمتری با ویروس سارس نشان می‌دهد.

بررسی راه‌های کنترل و پیشگیری

در حال حاضر، هیچ درمان ضد ویروسی اختصاصی برای ویروس کرونا وجود ندارد و اکثر درمان‌ها به صورت درمان‌های حمایتی از سیستم ایمنی بدن صورت می‌پذیرد. IFN نوترکیب همراه با ریباویرین، تأثیر بسیار محدودی علیه انواع مختلف عفونت‌های ناشی از کرونا دارد.

بعد از همه‌گیری سارس و مرس، یک عزم عمومی جهت ارتقای راه‌های مبارزه با ویروس کرونا شکل گرفت که بیشتر بر پایه هدف‌گذاری اختصاصی با استفاده از پروتئازها و پلیمرازها و پروتئین‌های ورودی متیل ترانسفرازها استوار بود. اما هیچ یک از آن‌ها در آزمایش‌های بالینی، چندان مثمر ثمر به نظر نمی‌رسند.

در چنین شرایطی، برای جلوگیری از انتشار هرچه بیشتر این ویروس و مصونیت افراد از آلودگی به این عفونت، بهتر است تک‌تک افراد، بهداشت فردی را جدی بگیرند و از ماسک‌های کارا و تمیز استفاده کنند و همواره در محیط‌های بسته، جریان دائم هوا برقرار باشد و از ازدحام در فضای بسته و باز خودداری شود تا از انتشار افسارگسیخته این مهاجم میکروسکوپی، جلوگیری شود.

داروشناسی و درمان‌های در دست بررسی

همان‌گونه که پیش‌تر بیان شد، هنوز، هیچ درمان مؤثر اثبات شده‌ای برای کرونا ویروس، شناخته نشده است. بررسی انواع داروهای جدید روی داوطلبان، پژوهشگران را به تاثیر داروی «رِمدِزیویر» (Remdesivir) امیدوار کرده است. این دارو که امروزه، مراحل نهایی آزمون بالینی را با موفقیت پشت سر گذاشته و اینک روانه بازار شده است، جزو معدود داروهایی به شمار می‌رود که در روند بهبود عوارض ویروس کرونا مؤثر عمل می‌کنند.

«اُسِلتامیویر» (Oseltamivir) چندان مؤثر به نظر نمی‌رسد و کورتیکواستروئیدها نیز خیلی توصیه نمی‌شوند. در عین حال، شواهد بالینی موجود، دلیلی برای عدم استفاده از مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتنسین و یا مهارکننده گیرنده آنژیوتنسین در بیماران آلوده به کووید 19 را ارائه نمی‌کنند. در ادامه به توضیح بعضی از داروها یا روشهای درمانی مورد استفاده در درمان کرونا می‌پردازیم.

لوپیناویر، ریتوناویر و سایر داروهای ضد رترو ویروسی

«لوپیناویر» (Lopinavir) و «ریتوناویر» (Ritonavir)، دو عامل ضد ویروس دارای تأییدیه FDA در درمان HIV هستند که گونه‌ای از فعالیت علیه نوع دیگری از کرونا ویروس را در مرحله آزمایشگاهی از خود نشان داده‌اند. این عمل، از طریق مهار پروتئازهای شبه 3-chymotrypsin رخ می‌دهد. مطالعات پیرامون این دو دارو در درمان بیماری‌های سارس و مرس بسیار محدود بوده است.

بررسی‌های اولیه، درباره اثر این دو دارو در درمان کووید 19، به موارد اندکی محدود می‌شود و شامل گروه‌های انتخابی استاندارد در مطالعات پزشکی نیست. بنابراین نمی‌توان برای آن‌ها اثر درمانی مشخص و واضحی در مورد کووید 19 در نظر گرفت.

ریباویرین

«ریباویرین» (Ribavirin)، یک آنالوگ گوانین است که سبب مهار RNA پلیمراز وابسته به RNA ویروسی می‌شود. اثر این دارو در مرحله آزمایشی، به صورت در شیشه (In Vitro) علیه عامل سارس، بسیار محدود بوده و برای مهار همانندسازی ویروس، غلظت‌های بالایی از آن، مورد نیاز است که این امر، نیازمند استفاده از دوزهای بالا و درمان‌های ترکیبی است.

هیچ شواهدی دال بر درمان ویروس جدید کرونا توسط ریباویرین وجود ندارد. این دارو می‌تواند سبب مسمومیت شدید خونی وابسته به دوز گردد. دوز بالای بکار رفته در درمان بیماران مبتلا به سارس، در مراحل آزمایشی، سبب کم‌خونی همولتیک در بیش از 60 درصد این بیماران شد. دغدغه‌های مشابهی در مراحل بررسی این دارو برای بیماران مبتلا به مرس نیز مشاهده شد. 75 درصد بیماران مبتلا به سارس، که تحت درمان توسط ریباویرین قرار گرفتند، افزایش سطح ترانس آمیناز را نشان می‌دادند.

همچنین این دارو در دوران بارداری، یک تراتوژن محسوب می‌شود (عواملی که سبب بدشکلی جنینی می‌گردد) و منع مصرف دارد.

اُسلتامیویر

«اُسِلتامیویر» (Oseltamivir)، یک مهارکننده نورامینیداز است که به عنوان یک درمان تأیید شده در درمان آنفولانزا بکار می‌رود. با این حال، هیچ‌گونه فعالیت ثبت شده در مطالعات علمی و آزمایشگاهی، علیه عامل کرونا برای آن ذکر نشده است. شیوع کووید 19 در چین، در زمان اوج فصل آنفولانزا رخ داد. به همین دلیل، تعداد زیادی از بیماران، به صورت آزمایشی، تحت درمان با اُسلتامیویر قرار گرفتند، تا زمانی که $$SARS-Cov-2$$ به عنوان عامل کووید 19 شناخته شد. درمان‌های متعدد شامل اُسلتامیویر، در گروه‌های مقایسه‌ای، مورد ارزیابی قرار گرفتند. این مطالعات نشان داد که این عامل هیچ نقشی در کنترل کووید 19 ندارد.

رمدزیویر

این عامل، با نام $$GS5734$$ شناخته می‌شود و یک پیش داروی مونوفسفاتی است که به آنالوگ نوکلئوزید تری فسفات C-adenosine متابولیزه می‌شود. این عامل، در حین یک پروسه بررسی عوامل ضد میکروبی کشف شد و دارای فعالیت ضد ویروسی، علیه ویروس‌هایی مانند کروناویریده‌ها و فلاوی‌ویریده‌ها است.

در زمان همه‌گیری ابولا، توجه بیشتری به این عامل ضد ویروسی معطوف شد و در نهایت، پیشرفت دارویی این عامل صورت گرفت. در نمونه‌های عفونت ریوی موش که به وسیله ویروس مرس آلوده شده‌اند، رمدزیویر در مقایسه با عوامل مشابه، خونریزی ریوی را تا حد زیادی کاهش داد و سبب کاهش تیتر ویروس در ریه‌ها شد. امروزه، اثر مثبت دیگر این دارو، بر کاهش ضایعات نوع جدید ویروس کرونا بر جامعه جهانی، اثبات شده است و این دارو امروزه در ایران و سراسر جهان، به عنوان یک درمان اثربخش، برای کاهش عوارض ناشی از کووید 19 بر روی بیماران بکار گرفته می‌شود.

فاویپیراویر

فاویپیراویر (Favipiravir) در ابتدا به عنوان T-705 شناخته می‌شد که یک پیش داروی پورینی با فرمول فاویپیراویر ریبوفورانوزیل $$5'-$$ تری فسفات بود.  ماده مؤثره این دارو، سبب مهار RNA پلیمراز و ایجاد وقفه در همانندسازی ویروس می‌شود. بیشتر اطلاعات پیش‌بالینی به‌دست آمده برای این عامل پیش دارویی، در طی مطالعات بر روی آنفلوانزا و ابولا به دست آمده است. با این حال، این دارو، گستره وسیعی از فعالیت علیه سایر ویروس‌ها را نیز به نمایش می‌گذارد. در آزمایش‌های انجام شده، دوز EC₅₀ فاویپیراویر برای ویروس کرونا در کشت سلول‌های $$Vero E6$$ در حدود 61/88 میکرومول بر لیتر بود.

دوزهای مختلفی از این دارو بر اساس شاخص نوع عفونت پیشنهاد شده است. به نظر می‌رسد که دوزهای پایین‌تری از فاویپیراویر در مواجهه با آنفولانزا مورد نیاز باشد و این امر در مقایسه با ابولا و کرونا ویروس، مورد ارزیابی قرار گرفته است. تجارب بالینی چندانی در تأیید استفاده از فاویپیراویر برای کووید 19 در دست نیست و این عامل پیش دارویی، هنوز راه درازی برای رسیدن به بازار مصرف در پیش دارد.

سایر درمان‌های مبتنی بر زیست شناسی

در شرایط کنونی، با توجه به نبود یک درمان قطعی اثبات شده برای ویروس کرونا، اساس درمان برای بیماران مبتلا به کووید 19، همچنان به صورت درمان‌های حمایتی صورت می‌پذیرد که شامل مدیریت علائم و عوارض بیماری در منزل،‌ تا  یک مراقبت شدید کامل در محیط بیمارستان است. سه مورد از درمان‌های حمایتی مبتنی بر زیست پزشکی شامل کورتیکواستروئیدها، عوامل ضد سیتوکینی و عوامل تنظیمی سیستم ایمنی و همچنین درمان توسط ایمونوگلوبولین‌ها است که در ادامه به آن‌ها می‌پردازیم.

کورتیکواستروئیدها

در واقع، هدف از به‌کارگیری کورتیکواستروئیدها، کاهش سطح واکنش‌های التهابی، در ریه‌های فرد آلوده است. این التهاب‌ها می‌تواند سبب آسیب‌های شدید به ریه‌ها و سندروم درد شدید تنفسی (ARDS) شود. این مزیت استفاده از کورتیکواستروئيدها، به وسیله عوارض ناخوشایندی مانند تأخیر در پاکسازی ویروس و یا افزایش ریسک عفونت ثانویه، تحت‌الشعاع قرار می‌گیرد.

مطالعات شهودی، پیرامون بیماران مبتلا به سارس و مرس، هیچ گونه ارتباطی میان مصرف کورتیکواستروئیدها و افزایش بهبودی در روند بیماری این بیماران نشان نداد و از سوی دیگر مشاهده شد که روند پاکسازی ویروس از مجاری تنفسی و خون به تعویق افتاد. همچنین افزایش میزان مشکلاتی مانند بالا رفتن قند خون، مشکلات روانی و از بین رفتن بافت عروق، برای این روش درمانی مشاهده شد.

عوامل ضد سیتوکین و عوامل تنظیمی سیستم ایمنی

پادتن (آنتی‌بادی) های مونوکولونالی که به طور مستقیم، علیه سیتوکین‌های کلیدی التهاب و سایر مولکول‌های دخیل در ایمنی ذاتی بکار گرفته می‌شوند، کلاس دیگری از درمان‌های کمکی برای بیماران مبتلا به کووید 19 را تشکیل می‌دهند.

منطق استفاده از این پادتن‌ها مبتنی بر پاتوفیزیولوژی آسیب وارده به یک اندام مشخص، مانند ریه یا سایر اندام‌ها است که بر اساس تشدید پاسخ ایمنی توسط ترشح سیتوکین‌ها سنجیده می‌شود. بر اساس مطالعات انجام شده بر روی اولین موارد بیماری مشاهده شده در چین، $$IL-6$$ به نظر می‌رسد که $$IL-6$$ عامل اصلی بروز این اختلال التهابی است.

بر اساس یافته‌های موجود، پادتن ضد $$IL-6$$ به طور نظری می‌تواند سبب جلوگیری از این روند و بهبود شرایط بالینی بیمار شود. توسیلیزوماب (Tocilizumab) یک پادتن مونوکولونال برای رقابت با پذیرنده $$IL-6$$ است که از سازمان غذا و داروی آمریکا تأییدیه دریافت کرده است و در درمان آرتریت روماتوئید و سندروم ترشح سیتوکین پس از درمان توسط گیرنده‌های پادگنی (آنتی‌ژنی) سلول‌های T کیمری به کار گرفته می‌شود.

باید این نکته را خاطر نشان کرد که نتایج اولیه، حاکی از موفقیت‌هایی در درمان کووید 19 حاد با توسیلیزوماب هستند. سایر پادتن‌های مونوکولونال یا عوامل تنظیمی سیستم ایمنی، در آزمایش‌های بالینی در چین و یا در آمریکا شامل موارد bevacizumab، fingolimod و eculizumab هستند که در این مقاله به آن‌ها نمی‌پردازیم.

درمان ویروس کرونا توسط ایمونوگلوبولین ها

درمان کمکی دیگری که برای کووید 19 وجود دارد، تزریق پلاسمای افراد بهبود یافته در دوران نقاهت یا ایمونوگلوبولین‌های افراد ایمن در برابر این ویروس، به بیماران بد حال است. منطق به‌کارگیری این روش این است که پادتن‌های موجود در خون افراد بهبود یافته، می‌تواند همزمان در پاکسازی ویروس‌های آزاد  و حذف سلول‌های آلوده به ویروس، کمک کنند.

گزارش‌ها و شیوه‌نامه‌های موجود، از به کارگیری این روش در مواجهه با بیماری‌های سارس و مرس، حاکی از حیات‌بخشی این روش در این بیماری‌ها است. در یک مطالعه شهودی، در سال 2009 در 93 بیمار حاد آنفولانزای A (یا $$H1N1$$) تعداد ۱۰ بیمار، پلاسمای افراد بهبود یافته را دریافت کردند و در مقایسه با افرادی که این پلاسما را دریافت نکرده بودند، کاهش میزان مرگ و میر دیده شد.

در یک مطالعه سیستمی، در سال 2015، میرجنکینز و همکاران، به صورت مطالعه نمونه‌های گذشته و داده‌های جمع آوری شده از موارد سال‌های قبل، 714 بیمار بهبود یافته از سارس یا آنفولانزای شدید را مورد بررسی قرار دادند. در این مطالعه، اثر پلاسمای افراد بهبودیافته و ایمونوگلوبولین‌های فوق ایمن، مورد بررسی قرار گرفت و مشاهده شد که این موارد، سبب کاهش میزان کشندگی عوامل ویروسی می‌شود. در این مطالعه، عوارض جانبی خاصی مشاهده نشده است. البته کیفیت این بررسی، خیلی بالا نیست و مواردی از اعمال نظر شخصی، در بعضی از پردازش‌های نتایج داده‌ها حس می‌شود.

به طور تئوری، فواید این نوع درمان می‌تواند در روزهای نخست آلودگی به ویروس، که هنوز سیستم ایمنی، پاسخ مناسب خود را ارائه نکرده است، سبب بهبود شرایط عمومی فرد آلوده گردد. در جدیدترین پیش‌نویس‌های مقالات چاپ نشده، یک پادتن مونوکلونال انسانی معرفی شده است که در مراحل اولیه آزمایش‌های بالینی، کارآمد به نظر می‌رسد. این پادتن، توان بلوکه کردن بعضی از اپیتوپ‌های عمومی سطح ویروس کرونا را دارا است. مؤثرترین روش مبارزه بلندمدت برای جلوگیری از همه‌گیری‌های آتی، توسط این ویروس، تولید و پیشرفت واکسن‌هایی برای ایجاد مصونیت در برابر این ویروس است.

تأثیر ویروس کرونا بر قلب

طبق آخرین مطالعات بر روی سلول‌های بنیادی، مشخص شده است که ویروس کرونا از طریق گیرنده‌های مشترکی که در بسیاری از سلول‌های بدن وجود دارند، می‌تواند سلول‌های قلب را نیز آلوده کند. پزشکان معتقدند که حملات عصبی و قلبی را نیز باید به عنوان یکی از عوارض جانبی کرونا در نظر گرفت. نحوه تأثیر این ویروس بر روی سلول‌های قلب، هنوز به درستی شناخته نشده است.

دانشمندان با استفاده از سلول‌های بنیادین، در شرایط آزمایشگاهی، سلول‌های قلبی تولید کردند و با آزمایش این ویروس بر روی این رده سلولی دریافتند که کرونا ویروس می‌تواند به طور مستقیم، سلول‌های قلبی را آلوده کند، با این حال، مطالعات بیشتر، برای کشف سازوکار کامل عملکرد این ویروس بر روی سلول‌های قلب، در دست انجام است.

تأثیر مصرف داروهای دیابت بر روند بیماری کرونا

بر اساس شواهد به دست آمده از حدود شش هزار و دویست فرد بزرگ‌سال که مبتلا به دیابت یا چاقی مفرط بوده‌اند و بر اساس اطلاعات بیمارستانی مرتبط با بیمه این افراد، که به علت بیماری کرونا در بیمارستان بستری شده‌اند، مشاهده شد زنانی که در یک بازه زمانی 90 روزه، به طور مرتب، داروی متفورمین مصرف کرده‌اند، احتمال مرگ بر اثر کووید 19 در مقایسه با افرادی که مصرف متفورمین آن‌ها مداوم نبوده، به شکل چشمگیری کاهش یافته است. پس از بررسی سایر عوامل خطر، مشخص شد که احتمال مرگ بر اثر کرونا در این افراد، 21 تا 24 درصد کاهش داشته است. این ارتباط در مردان مشاهده نمی‌شود.

آنچه امروز می‌دانیم این است که این دارو سبب کاهش یک پروتئین التهابی به نام CRP می‌شود و این کاهش، در زنان، دو برابر مردان رخ می‌دهد. همچنین متفورمین TNF-alfa غلظت یکی از پروتئین‌های عمومی سیستم التهابی بدن را به طور چشمگیری کاهش می‌دهد. این پروتئین،‌ در شدت یافت عوارض کووید 19 نقش اساسی دارد.

همانطور که گفتیم، این بهبود عوارض کرونا در اثر مصرف متفورمین، فقط در زنان دیده شده است. حتی در مراحل آزمایشگاهی نیز، مصرف این دارو، تنها در موش‌های ماده، سبب کنترل عوارض کرونا ویروس و کاهش میزان مرگ می‌شود. متفورمین یک داروی نسبتاً ایمن است و به طور گسترده در دسترس همگان قرار دارد. بنابراین، در صورت اثبات علمی اثربخشی آن در زنان آلوده به کرونا، می‌توان این دارو را به عنوان یک درمان واقع‌گرایانه و در دسترس تجویز کرد.

عوارض کووید 19 بر زنان باردار و جنین

بر اساس آخرین اطلاعات موجود در سایت سازمان بهداشت جهانی (WHO) تاکنون مدرک مستدلی وجود ندارد که نشان دهد زنان باردار، نسبت به جمعیت عمومی، بیشتر در معرض ابتلا به نوع شدید بیماری قرار دارند. اگرچه به دلیل تغییرات جسمی در سیستم ایمنی در زنان باردار، احتمال بروز عفونت‌های تنفسی در آن‌ها افزایش می‌یابد. بنابراین بسیار مهم است که زنان باردار از اقدامات احتیاطی برای محافظت از خود در برابر کووید 19 استفاده کنند و علائم احتمالی از جمله تب، سرفه یا مشکلات تنفسی را به ارائه دهنده خدمات درمانی یا پزشک متخصص، گزارش دهند.

تاکنون شواهدی مبنی بر انتقال ویروس کووید 19، از طریق مادر باردار به جنین، در دوران بارداری یا حین زایمان وجود ندارد. در مطالعات انجام شده بر روی نمونه‌های مایع آمنیوتیک یا شیر مادر، حضور این ویروس به اثبات نرسیده است. درباره نحوه وضع حمل زنان باردار مبتلا به کرونا، هیچ دستورالعمل یکپارچه‌ای وجود ندارد و طبق توصیه سازمان بهداشت جهانی، نحوه زایمان هر زن باردار مبتلا به کرونا، باید به طور مستقل، توسط پزشک متخصص زنان، تعیین شود. نحوه زایمان، بر اساس ترجیح مادر و دلایل پزشکی صورت می‌پذیرد.

مادران دارای فرزند شیرخوار، می‌توانند از سه طریق، نیاز نوزاد به شیر مادر را تأمین کنند:

• شیردهی مستقیم، با کمک فرد دیگر و با استفاده از روش‌های ایمن و مراقبت‌های پیشگیری از کرونا
• دوشیدن شیر و تغذیه غیرمستقیم نوزاد
• شیر مادر اهدائی (دایه)

این مطلب توسط نویسنده مهمان، «علیرضا حائری»، نوشته شده است.